Ассоциации VNTR-полиморфизма гена SLC6A3 с эффектами пролонгированного налтрексона при алкогольной зависимости: роль опиоидной модуляции дофаминергического тонуса

Авторы

Автор для корреспонденции

Финансирование

Конфликт интересов

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования

DOI

Введение

Алкогольная зависимость (АЗ) остается одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности в мире, несмотря на наличие эффективных методов лечения [1]. Одним из перспективных направлений в профилактике рецидивов при АЗ является применение пролонгированной формы налтрексона, селективного антагониста μ-опиоидных рецепторов, блокирующего опиоид-опосредованное усиление дофаминергической передачи в прилежащем ядре [2]. Однако индивидуальный ответ на данную терапию значительно варьирует, что побуждает исследователей искать предикторы эффективности лечения, включая фармакогенетические факторы.

Дофаминовая система, находящаяся под контролем опиоидной сигнализации, играет ключевую роль в формировании патологического влечения, мотивационных установок и механизма вознаграждения при зависимости от алкоголя [3]. Ген SLC6A3, кодирующий транспортер дофамина (DAT), регулирует обратный захват дофамина из синаптической щели и, таким образом, влияет на дофаминовую нейротрансмиссию в мезолимбической системе. Полиморфизм с переменным числом тандемных повторов (VNTR) в 3’-нетранслируемой области гена SLC6A3, известный как DAT1-VNTR, является функционально значимым и связан с различиями в экспрессии транспортера и уровнем дофамина в синапсах. Наиболее распространенные аллели – 9-повторный (9R) и 10-повторный (10R). Функциональный VNTR-полиморфизм (9R/10R) модулирует экспрессию DAT: аллель 10R ассоциирован с повышенной плотностью транспортера и сниженным внеклеточным дофамином в стриатуме, особенно у европеоидов [4]. Поскольку блокада μ-рецепторов налтрексоном опосредует антирецидивный эффект через нормализацию опиоид-дофаминового взаимодействия, вариабельность DAT может влиять на клинический ответ.

Ранее было показано, что полиморфизм DAT1-VNTR может влиять на импульсивность, мотивационную регуляцию и риск рецидивов при различных формах зависимого поведения, включая зависимость от психостимуляторов и никотина [5-7]. Однако данных о влиянии этого полиморфизма на эффективность терапии при алкогольной зависимости, в том числе при использовании пролонгированного налтрексона, в настоящее время крайне недостаточно. Неясными остаются и потенциальные связи между VNTR-профилем SLC6A3 и клинико-психопатологическими фенотипами, включая структуру патологического влечения и мотивационные особенности пациентов.

Ранее большинство исследований, посвящённых фармакогенетическим аспектам терапии АЗ, сосредотачивались на анализе полиморфизмов OPRM1 (A118G) и COMT (Val158Met), а также на применении пероральных форм налтрексона. Влияние VNTR-полиморфизма гена SLC6A3 на эффективность пролонгированной формы препарата до настоящего времени изучено недостаточно. Это обусловливает необходимость углубленного анализа роли дофаминового транспортера в контексте опиоид-дофаминового взаимодействия при использовании ПН.

Цель исследования

Настоящее исследование направлено на оценку влияния полиморфизма SLC6A3 (DAT1-VNTR) на клинические исходы терапии пролонгированным налтрексоном у пациентов с алкогольной зависимостью. Основное внимание уделяется взаимосвязи между генотипом и такими параметрами, как продолжительность ремиссии, частота рецидивов, завершенность терапии, динамика патологического влечения и структура мотивации к лечению. Полученные данные позволят оценить возможность использования данного полиморфизма в качестве фармакогенетического маркера для персонализации антирецидивной терапии.

Материалы и методы исследования

В проспективное исследование были включены 100 пациентов с диагнозом «Синдром зависимости от алкоголя, состояние воздержания» (F10.20/F10.21 по МКБ-10), проходивших лечение в ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» в период с мая 2017 по май 2018 года. Все пациенты находились в состоянии клинической ремиссии и дали письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании, включавшее фармакотерапию пролонгированным налтрексоном и генетическое тестирование. Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России 28.11.2016 г.

Критерии включения: возраст 18-75 лет; подтвержденный диагноз алкогольной зависимости в стадии ремиссии; завершенная терапия синдрома отмены алкоголя; отсутствие признаков интоксикации по данным клинического обследования и лабораторных маркеров (отрицательные тесты на алкоголь, нормальный уровень карбогидрат-дефицитного трансферрина – CDT); способность к сотрудничеству.

Критерии исключения: острые психотические состояния, деменция или иные тяжелые когнитивные нарушения, декомпенсированные соматические заболевания (печеночная, почечная или сердечно-сосудистая недостаточность), беременность и лактация, подтвержденное употребление опиоидов (включая положительный результат налоксоновой пробы), гиперчувствительность к налтрексону, а также отказ от инъекционной терапии.

Процедура исследования. Исследование включало несколько последовательных этапов: первичный скрининг, назначение пролонгированной терапии налтрексоном, молекулярно-генетическое тестирование и наблюдение за пациентами в течение полного курса лечения (180 дней). На этапе включения проводилась оценка соответствия критериям отбора, сбор анамнеза, физикальное обследование, а также базовые лабораторные анализы, включая определение уровней печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), γ-глутамилтрансферазы (ГГТ) и CDT – биомаркеров употребления алкоголя.

После подписания информированного согласия и подтверждения клинической ремиссии всем участникам проводилась первая внутримышечная инъекция препарата «Вивитрол» в дозе 380 мг (День 0). Одновременно осуществлялся забор венозной крови для определения генотипа по полиморфизму гена SLC6A3 (DAT1-VNTR). Генотипирование полиморфизма DAT1-VNTR проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим электрофорезом продуктов амплификации в 2% агарозном геле. Использовали праймеры: прямой 5’-TGTGGTGTAGGGAACGGCCTGAG-3’, обратный 5’-CTTCCTGGAGGTCACGGCTCAAGG-3’. Продукты ПЦР визуализировали окрашиванием бромистым этидием. Аллели идентифицировали по размеру фрагментов: 9R (~480 п.н.), 10R (~520 п.н.). Для контроля качества 20% случайно отобранных образцов подвергли секвенированию на системе ABI 3500xl (Applied Biosystems, США). Ошибок генотипирования не выявлено. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (χ²=1,32, p=0,25).

Всего участникам планировалось ввести шесть инъекций с интервалом в 30 дней (на 0, 30, 60, 90, 120 и 150 дни), лечение проходило в амбулаторных условиях. Пациенты посещали клинику на контрольных визитах в те же временные точки – на 30-й, 60-й, 90-й, 120-й, 150-й и 180-й дни. На каждом визите проводилась комплексная оценка: соблюдение трезвости (на основе клинического интервью, уровней ГГТ и CDT), выраженность патологического влечения к алкоголю по шкале PACS [8], безопасность терапии (по шкале UKU [9]), а также приверженность к терапии.

Под рецидивом понималось любое подтвержденное употребление алкоголя, произошедшее в течение действия последней инъекции (в пределах 28 дней), установленное по совокупности анамнестических и лабораторных данных. Употребление после пропуска инъекции или досрочного выхода из исследования также классифицировалось как рецидив. Завершенностью терапии считалось получение всех шести инъекций в предусмотренные сроки; прерывание участия на любом этапе фиксировалось как незавершенный курс.

Патологическое влечение оценивалось по шкале PACS на 0, 30, 60, 90, 120 и 150 дни. Ремиссия и рецидивы анализировались по итогам всего 180-дневного курса.

Психопатологические фенотипы: мотивация и тип патологического влечения. У всех участников в исходной точке проводилась комплексная психопатологическая оценка, включавшая оценку структуры патологического влечения к алкоголю по классификации В.Б. Альтшулера [10], а также мотивационного профиля участия в терапии. Структура ПВА оценивалась по четырем компонентам согласно классификации В.Б. Альтшулера: идеаторный, аффективный, вегетативный и поведенческий. Для объективизации результатов врачи-исследователи использовали структурированный опросник с валидизированным глоссарием признаков, основанный на клинико-феноменологической системе Альтшулера. Доминирующим считался компонент, набравший наибольшее количество баллов.

Мотивационный профиль определялся на основании интервью и включал три уровня:

Дополнительно использовалась оценочная шкала реабилитационного потенциала, адаптированная из методики Т.Н. Дудко [11]. Суммарный балл отражал интегральную способность пациента к ресоциализации и был классифицирован как высокий (≥150 баллов), умеренный (70–149) или низкий (<70). Оценка проводилась в исходной точке до начала терапии и использовалась в качестве дополнительной ковариаты при анализе терапевтических исходов.

Статистическая обработка результатов. Анализ данных проводился с использованием программных пакетов SPSS Statistics версии 26.0 и Statistica 13.0. Для описательной статистики рассчитывались средние значения, стандартные отклонения и частотные показатели. Нормальность распределения количественных переменных оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае отклонения от нормального распределения применялись непараметрические методы.

Для сравнения двух независимых групп по количественным переменным использовался U-критерий Манна-Уитни. Сравнение категориальных переменных проводилось с использованием χ²-критерия Пирсона или точного критерия Фишера, при необходимости.

Рецидив употребления алкоголя и завершенность терапии анализировались как бинарные переменные. Для оценки ассоциации генотипа с этими исходами использовались методы однофакторной и многофакторной логистической регрессии. В многофакторные модели включались демографические (возраст, пол), анамнестические (длительность заболевания, возраст начала злоупотребления) и мотивационные переменные (тип мотивации, уровень реабилитационного потенциала), если они демонстрировали значимую связь с исходом на предварительном этапе. Результаты регрессии представлены в виде отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI).

Результаты исследования

В исследуемой выборке преобладали носители 10R/10R-генотипа полиморфизма DAT1-VNTR гена SLC6A3, составив 63% (n = 63) от общего числа участников. Гетерозиготный генотип 9R/10R был выявлен у 33% пациентов (n = 33), а редкий генотип 9R/9R – лишь у 4% (n = 4). Таким образом, совокупная доля носителей 9R-аллеля составила 37% (n = 37).

Продолжительность ремиссии в течение 180-дневного наблюдения различалась в зависимости от генотипа. Пациенты с генотипом 9R/10R имели наибольшую длительность ремиссии – в среднем 153,7 ± 33,1 дня. У носителей 10R/10R этот показатель составил 137,3 ± 44,5 дня (p = 0,047), а у пациентов с генотипом 9R/9R – 131,3 ± 42,1 дня. Несмотря на малочисленность последней группы, общая тенденция свидетельствует о возможном благоприятном влиянии 9R-аллеля на продолжительность ремиссии, особенно в гетерозиготном состоянии.

Анализ частоты рецидивов показал, что у носителей 9R/10R рецидивы регистрировались в 33,3% случаев, тогда как в группе 10R/10R – у 49,2% (p = 0,039). В группе 9R/9R частота рецидивов составила 50%, однако из-за малого количества наблюдений данное различие не достигло статистической значимости. Результаты логистической регрессии показали, что наличие 9R-аллеля ассоциировано со сниженным риском рецидива в течение 180 дней терапии (OR = 0,49; 95% CI: 0,24-0,99; p = 0,048), при этом включение смешивающих переменных (возраст, пол, тип патологического влечения, мотивация, реабилитационный потенциал) не изменило уровня значимости.

Завершенность курса терапии также зависела от VNTR-профиля. В группе 9R/10R полный курс лечения завершили 81,8% пациентов, тогда как среди носителей 10R/10R этот показатель составил 66,7% (p = 0,048). В подгруппе 9R/9R завершенность терапии составила 50%. Указанные различия подчеркивают потенциальную роль полиморфизма SLC6A3 в удержании пациентов в программе антирецидивного лечения.

Динамика патологического влечения, оцененная по шкале PACS, продемонстрировала выраженное снижение в группе 9R/10R: с 12,1 ± 3,2 баллов на момент включения до 4,8 ± 2,5 к 180-му дню (p < 0,001). У пациентов с генотипом 10R/10R снижение также наблюдалось, но было менее выраженным (с 11,9 ± 3,8 до 6,7 ± 3,4; p = 0,012). В подгруппе 9R/9R изменений, достигших статистической значимости, не зафиксировано. Межгрупповые различия к концу наблюдения оставались достоверными (p = 0,046).

Феноменологический анализ структуры патологического влечения показал, что у носителей 9R-аллеля чаще выявлялись идеаторные и вегетативные компоненты (45,9% и 18,9% соответственно), в то время как у пациентов с генотипом 10R/10R преобладали поведенческие и аффективные проявления (27% и 30,2%). Связь между доминирующим компонентом влечения и завершенностью терапии также подтвердилась: при преобладании идеаторного компонента курс завершили 82,6% пациентов, тогда как при поведенческом – лишь 55,6%.

Анализ мотивационного профиля показал, что среди носителей 9R-аллеля внутренняя (осознанная) мотивация к лечению встречалась чаще – у 59,5% пациентов, в сравнении с 39,7% в группе 10R/10R (p = 0,037). Завершенность терапии у пациентов с внутренней мотивацией составила 84,6%, тогда как при внешней – 56,7%, а при формальной – лишь 33,3%.

Переносимость терапии налтрексоном не отличалась между генотипическими группами. Частота и профиль побочных эффектов (боль в месте инъекции, утомляемость, снижение аппетита) были сопоставимыми во всех группах, что исключает влияние генотипа SLC6A3 на переносимость препарата и не может объяснять различия в завершенности курса лечения.

Обсуждение

Результаты настоящего исследования указывают на возможную модулирующую роль VNTR SLC6A3 в эффективности ПН при АЗ, опосредованную взаимодействием дофаминергической и опиоидной систем. Нейробиологическое объяснение благоприятного профиля гетерозигот 9R/10R может заключаться в следующем:

Функционально 10R-аллель SLC6A3 традиционно связывается с более высоким уровнем экспрессии транспортера дофамина DAT, что приводит к ускоренному обратному захвату дофамина и, как следствие, снижению его концентрации в синаптической щели. Напротив, 9R-аллель ассоциирован с относительно сниженной экспрессией DAT и более высоким уровнем внеклеточного дофамина, особенно в мезокортиколимбической системе. В контексте терапии налтрексоном, механизм которого опосредован блокадой опиоидных рецепторов и модуляцией дофаминергической передачи, наличие 9R-аллеля может усиливать антирецидивный эффект за счет более сохранной дофаминергической активности в системах вознаграждения. Это согласуется с гипотезой о том, что эффективность антагонистов опиоидных рецепторов может зависеть от уровня дофаминергического дефицита, определяемого в том числе генетически.

Полученные данные согласуются с отдельными наблюдениями в литературе, где 9R-аллель ассоциировался с лучшим ответом на психофармакотерапию у пациентов с нарушениями регуляции дофаминовой передачи, включая синдром дефицита внимания и зависимость от психоактивных веществ. Однако результаты по алкоголизму остаются ограниченными и противоречивыми, что может быть связано с неоднородностью дизайнов исследований, различиями в типе терапии (оральный налтрексон, пролонгированная форма, комбинированные вмешательства) и характеристиками выборок. Настоящее исследование дополняет существующую базу данных, являясь первым, в котором оценивается вклад SLC6A3 VNTR-полиморфизма в эффективность именно пролонгированной формы налтрексона в контексте алкогольной зависимости.

Особый интерес представляет выявленная взаимосвязь между SLC6A3-генотипом и феноменологической структурой патологического влечения к алкоголю. Преобладание идеаторных и вегетативных компонентов у носителей 9R-аллеля может указывать на особенности аффективной и мотивационной регуляции, опосредованные дофаминергической дисфункцией [16]. В свою очередь, доминирование поведенческих и аффективных компонентов у пациентов с 10R/10R может отражать более выраженный импульсивно-компульсивный паттерн влечения, ассоциированный с худшими прогнозами терапии. Включение этих параметров в комплексную оценку состояния пациента при инициации терапии может повысить точность прогноза эффективности.

Также заслуживает внимания выявленная связь между SLC6A3-генотипом и типом мотивации к лечению. Пациенты с 9R-аллелем чаще демонстрировали внутреннюю, осознанную мотивацию, что может свидетельствовать о большей когнитивной вовлеченности в процесс выздоровления и лучшей рефлексии проблем, связанных с алкоголем. Эти особенности также могут опосредоваться нейробиологическими механизмами, в которых участвует дофаминовая система, включая регуляцию мотивации, импульсивности и принятия решений [17]. Таким образом, генетический профиль может выступать не только биологическим, но и поведенческим маркером эффективности лечения.

Важно подчеркнуть, что переносимость терапии не зависела от варианта гена SLC6A3, а частота побочных реакций была сопоставима во всех группах, что исключает влияние данного маркера на профиль безопасности препарата. Это подтверждает, что различия в завершенности терапии не являются следствием различий в переносимости, а связаны с терапевтической эффективностью и мотивационными аспектами.

Таким образом, настоящее исследование демонстрирует, что VNTR-полиморфизм гена SLC6A3 (DAT1) может рассматриваться как потенциальный предиктор эффективности пролонгированного налтрексона при лечении алкогольной зависимости. Генотип 9R/10R ассоциирован с наиболее благоприятными исходами, в том числе с длительной ремиссией, высоким уровнем завершенности курса, меньшим влечением к алкоголю и сниженным риском рецидива.

Ограничениями данного исследования являются малая выборка, особенно для группы 9R/9R, что исключило ее из анализа; отсутствие группы контроля (плацебо); фокус на одном гене без учета полиморфизма OPRM1 A118G – ключевого фармакогенетического предиктора ответа на налтрексон. Полученные результаты требуют репликации на независимых выборках с большим размером и включением анализа OPRM1.

Заключение

Полученные результаты позволяют предположить, что VNTR-полиморфизм гена SLC6A3 (DAT1) может косвенно влиять на эффективность терапии алкогольной зависимости пролонгированной формой налтрексона через модуляцию дофаминергического тонуса, определяющего нейропластичность опиоидной системы и ответ на блокаду μ-рецепторов. Наиболее перспективным представляется генотип 9R/10R, потенциально оптимизирующий способность налтрексона нормализовать опиоид-дофаминовое взаимодействие в мезолимбической системе. Для верификации роли DAT1 как фармакогенетического маркера и его внедрения в клиническую практику необходимы дальнейшие исследования с большими выборками, контролем полиморфизма OPRM1 и использованием объективных нейрофизиологических маркеров (например, ПЭТ с лигандами DAT/D2-рецепторов).

Список литературы

Associations of SLC6A3 gene VNTR polymorphism with the effects of extended-release naltrexone in alcohol dependence: Role of the opioid modulation of dopaminergic tonus

Authors

Corresponding author

Funding

Conflict of interest

Abstract

Key words

DOI

References