Влияние нутритивной поддержки на метаболизм пациентов с синдромом отмены алкоголя

Авторы

Автор для корреспонденции

Финансирование

Конфликт интересов

Аннотация

Ключевые слова

Для цитирования

DOI

Пациенты, страдающие алкогольной зависимостью, представляют собой группу риска в отношении развития осложнений со стороны различных органов и систем [1]. Вероятность возникновения у них сомато-неврологической и психической патологии, включая нарушения жизненно важных функций, особенно возрастает во время синдрома отмены алкоголя (далее – СОА) и сохраняется в постабстинентном периоде [2,3]. Патофизиология этих расстройств связана с токсическими эффектами этанола и влиянием продуктов его метаболизма на клетки, органы и системы организма через молекулярные механизмы и процессы обмена веществ. Эффект алкоголя является кумулятивным и напрямую зависит от частотно-количественных характеристик употребления спиртосодержащих напитков [1]. В основе патогенеза возникающих нарушений лежат процессы окислительного стресса, нарушения кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса и антиоксидантной защиты, нейроиммунный дисбаланс, воспаление, вызывающие повреждение, нарушение функциональной активности и/или гибель клеток. У пациентов с диагнозом СОА отмечаются: уменьшение концентрации естественных антиоксидантов; повышение содержания окислительных модификаций белков, липидов, цитокинов в плазме; высокие показатели периферической крови, характеризующие окислительный стресс (диеновые конъюгаты и основания Шиффа); тенденция к дефициту основных электролитов крови: гипонатриемии, гипокалиемии, гипомагниемии, гипокальциемии, и метаболическому ацидозу в сочетании с дыхательным алкалозом [2]. В этой связи включение в комплексную терапию больных с СОА препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами и регуляторов метаболизма, нормализующих обменные процессы, является патогенетически оправданным [2-8]. Имеются работы, показывающие, что использование средств, обладающих данными свойствами, у пациентов с СОА позволяет добиться высокой эффективности лечения с первых часов их применения, а также снижает дозы психотропных средств, в частности антиконвульсантов [2].

Препараты на основе глутамина обладают указанными свойствами, являясь в настоящее время обязательной частью протоколов клинического питания пациентов в тяжелых состояниях. Глутамин – это универсальная аминокислота и важнейший энергетический субстрат для синтеза цитокинов, гормонов, поддержания кислотно-щелочного баланса, транспорта аммиака и пролиферации тканей. Глутамин также является предшественником глутатиона (γ-глутамилцистеинилглицина) – одного из главных антиоксидантов неферментативной природы, защищающих клетки от токсичных свободных радикалов и определяющих в целом окислительно-восстановительные характеристики внутриклеточной среды. Глутатион может напрямую взаимодействовать с активными формами кислорода, обеспечивая их детоксикацию [2,9].

Известно, что у зависимых от алкоголя пациентов наблюдается значительное снижение уровня глутамина на 1-8 сутки отмены алкоголя, причем его дефицит сохраняется даже после проведения полного курса стандартной терапии [10]. Таким образом, дополнительное введение глутамина при СОА необходимо для коррекции его дефицита. В качестве источника глутамина был выбран специализированный пищевой продукт для диетического лечебного питания «Глутамин-плюс» – порошок для энтерального применения, содержащий глутамин (10 г), витамины: С (250 мг) и Е (83 мг), бета-каротин (1,7 мг), цинк (3,4 мг) и селен (50 мкг). Перед применением порошок разводился в 200 мл воды [11]. Проведенное нами ранее исследование показало, что глутамин положительно влиял на гемопоэз и иммунитет у больных с СОА [4]. Для изучения эффектов глутамина в отношении кислотно-щелочного баланса и газового состава крови у больных с СОА было проведено данное исследование.

Целью исследования являлось изучение эффективности и безопасности использования нутритивной поддержки пациентов с СОА специализированным пищевым продуктом для диетического лечебного питания «Глутамин-плюс».

Материал и методы исследования

Исследование было проведено с соблюдением всех принципов Хельсинской декларации и одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии ДЗМ» (протокол № 5 от 01.10.2021). Все включенные пациенты дали свое письменное информированное согласие на участие в исследовании. Формирование выборки и клиническую оценку состояния пациентов осуществляли врачи-психиатры-наркологи на основании диагностических критериев МКБ-10. В исследование включались пациенты: со сформированной алкогольной зависимостью и клиническими проявлениями СОА; их возраст был не моложе 20 и не старше 65 лет. В исследование не включались пациенты с: эндогенными психическими, эндокринными, онкологическими и инфекционными заболеваниями, травмами; недостаточностью со стороны дыхательной и сердечной систем, почечной или печеночной патологией с выраженным нарушением функций; иными угрожающими жизни состояниями; не подписавшими информированное согласие на участие.

В соответствии с критериями включения в исследовании приняли участие 80 пациентов, которые с помощью таблицы случайных чисел были разделены на две группы по 40 человек – основную и контрольную. Согласно протоколу исследования пациенты обеих групп должны были получать стандартную диету, в дополнении к которой в основной группе в течение первых 10 дней назначался специализированный пищевой продукт для диетического лечебного питания «Глутамин-плюс»: 2 саше, содержащих 20 г Глутамина. Общая длительность исследования составляла 14 дней, за которые каждый пациент осуществлял 6 визитов к врачу-исследователю.

Все участники исследования принимали медикаментозное лечение. В течение первых 3-7 суток пациенты получали стандартную фармакотерапию СОА в соответствии с утвержденными Минздравом России клиническими рекомендациями. Назначались препараты следующих групп: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, витамины, антиоксиданты. По показаниям использовались противоэпилептические средства (нормотимики) и антипсихотики. После купирования проявлений СОА пациенты получали терапию уже в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению синдрома зависимости от алкоголя. При проведении медикаментозного лечения соблюдался принцип индивидуального подхода к терапии.

В задачи исследования входило межгрупповое сравнение пациентов с неосложненным СОА, получавших и не получавших «Глутамин-плюс», по следующим параметрам: клинические характеристики и особенности метаболизма, в том числе их динамика в процессе наблюдения. Для решения поставленных задач использовались клинико-психопатологический, лабораторный и статистический методы исследования.

Для объективизации клинической картины и оценки актуального состояния пациентов использовался набор шкал измерения поведения и психофизических показателей. Тяжесть СОА у всех пациентов оценивалась на 1, 3 и 5 сутки исследования с помощью клинической шкалы оценки тяжести СОА (далее – CIWA-Ar). Интенсивность патологического влечения измерялась на 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки исследования при помощи визуальной аналоговой шкалы влечения к алкоголю (далее – ВАШ). При интерпретации результатов определялось суммарное количество и динамика набранных пациентом баллов по каждой из используемых диагностических шкал.

Для оценки метаболизма у пациентов с СОА применялась лабораторная диагностика. Анализ кислотно-щелочного (далее – КЩС) и газового состава крови осуществлялся на 1, 3, 5 и 7 сутки исследования. Оценивалось содержание водородного показателя (далее – pH), уровень парциального давления углекислого газа (далее – pvCO₂) и кислорода (далее – pvO₂) в венозной крови, уровень оснований (далее – ВЕ). Для интерпретации данных оценивались результаты лабораторных показателей и их динамика в ходе исследования.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью программы SPSS, вер. 23.0. Внутригрупповые сравнения проводились с применением непараметрического критерия Фридмана (F) для нескольких связанных выборок и непараметрический критерий Уилкоксона с поправкой Бонферрони (W) для повторных измерений. Межгрупповые сравнения проводилось с применением критериев Краскелла-Уоллеса (Н) для множественных сравнений и Манна-Уитни (MU) для парных. Номинальные данные сравнивались с помощью критерия Пирсона (χ2). Достоверными считались различия между сравниваемыми данными при р<0,05. Результаты описательной статистики, представленные далее в табличных формах, записаны в виде абсолютных значений (для качественных данных), в виде медианы (Me) и 25% (q) и 75% (Q) квартилей (для количественных данных), так как распределение в группах отличалось от нормального.

На протяжении всего исследования проводилась оценка безопасности использования «Глутамин-плюс»: учитывались любые возникшие у пациентов нежелательные явления, анализировалась их возможная связь с приемом препарата.

Критериями исключения из исследования являлись: ошибочное включение или отказ пациента от участия; появление критериев невключения в ходе исследования; наличие серьезного отклонения от протокола. В связи с отказом от дальнейшего участия в исследовании по причине досрочной выписки выбыло 3 пациента – 2 из основной и 1 из контрольной группы. Данные этих пациентов, полученные до отзыва ими информированного согласия на участие в исследовании, были использованы при статистической обработке результатов. В связи с появлением критериев невключения из исследования выбыло 2 пациента – 1 из контрольной группы (развитие алкогольного делирия) и 1 из основной (наличие эндогенного психического заболевания). Данные этих пациентов не учитывались при статистической обработке результатов исследования.

Результаты исследования

Подробное описание исследуемых групп, в числе которого социально-демографические (пол и возраст) и наркологические характеристики (стаж зависимости, частотно-количественные характеристики потребления алкоголя) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики исследуемой выборки

Большинство включенных в исследование – мужчины в возрасте от 34 до 52 лет. Преобладали пациенты со средней стадией зависимости, периодической (псевдозапойной) формой употребления алкоголя. Длительность заболевания составляла от 8 до 25 лет. Уровень толерантности к алкоголю у пациентов в обеих группах оценивался как высокий. Таким образом, включенные в исследование пациенты были сопоставимы между собой, достоверных различий между сравниваемыми группами по основным социально-демографическим и наркологическим характеристикам не было. Это позволило исключить влияние последних при дальнейшем сравнении динамики клинических и лабораторных показателей в процессе терапии неосложненного СОА.

Анализ динамики клинических показателей

В обеих группах на момент включения в исследование преобладали пациенты с легким и средним вариантом тяжести СОА. Симптоматика СОА была представлена преимущественно соматовегетативными (повышенное АД, гиперемия лица, склер, потливость, тахикардия, тошнота, рвота) и неврологическими (головная боль, нистагм, атаксия, тремор) расстройствами. Средний бал по клинической шкале CIWA-Ar в первые сутки (визит 1) в обеих группах составил от 5 до 10 баллов. Большинство пациентов осознавало имеющееся у них влечение к алкоголю, но его выраженность расценивались ими как «умеренная» и не превышала 50% по шкале ВАШ в обеих группах.

Анализ данных выявил положительную динамику в отношении всех имеющихся расстройств у пациентов: редукция клинической симптоматики в обеих группах происходила планомерно, к 5-му дню терапии проявления СОА были практически полностью купированы (табл. 2-3). Межгрупповое сравнение результатов, полученных по клиническим шкалам, не выявило статистически значимых различий, тем не менее, была отмечена более быстрая редукция патологического влечения к алкоголю в основной группе, пациенты которой получали «Глутамин-плюс» (табл. 4).

Таблица 2. Динамика состояния пациентов основной группы

Таблица 3. Динамика состояния пациентов контрольной группы

Таблица 4. Парные внутригрупповые сравнения динамики состояния пациентов по данным клинических шкал

Парные сравнения данных психометрических шкал проводились с целью нахождения ключевой точки значимого снижения выраженности клинических проявлений СОА по сравнению с их исходным уровнем. По шкале CIWA-Ar статистически значимая редукция имевшихся расстройств в обеих группах наступала уже к 3 суткам наблюдения, но скорость купирования симптоматики была несколько выше в основной группе в сравнении с контрольной – W=0,97, p<0,0001 против W=0,89, p=0,001, соответственно. По шкале ВАШ снижение влечения к алкоголю в основной группе было зафиксировано к 5 суткам СОА (W=1,4, p=0,05), тогда как в контрольной только к 7 суткам (W=1,57, p=0,03).

Анализ динамики метаболических показателей

Оценка метаболизма у пациентов с СОА проводилась по результатам лабораторных исследований. В обеих группах на момент включения в исследование преобладали пациенты с нарушенным энергетическим обменом и КЩС (метаболический ацидоз).

Изучение динамики КЩС и газового состава крови пациентов с СОА показало следующее: рН в обеих группах в течение 14 дней проявлял последовательную тенденцию к снижению, причем относительная степень нарастания ацидоза была выше в контрольной группе (по данным внутригрупповых сравнений). Уровень pvCO₂ в обеих группах последовательно нарастал. При этом уровень pvO₂ имел тенденцию к снижению (с относительным повышением на 5 сутки отказа от алкоголя в обеих группах). Данная динамика говорит о постепенном восстановлении нарушенного энергетического обмена (тканевого дыхания) у пациентов с СОА, причем эта тенденция, по данным сравнений внутригрупповых показателей, была значимо лучшей в присутствии экзогенного глутамина. Динамика показателей КЩС и газов крови по группам представлены в табл. 5-6.

Таблица 5. Динамика показателей КЩС у пациентов основной группы

Таблица 6. Динамика показателей КЩС у пациентов контрольной группы

Межгрупповые сравнения показали лучшую тенденцию к нарастанию избытка ВЕ, что также говорит о позитивном влиянии глутамина на процессы поддержания КЩС при СОА. Межгрупповое сравнение показателей КЩС и газового состава крови представлено в табл. 7.

Таблица 7. Межгрупповые сравнения показателей КЩС

Поскольку корректный анализ влияния экзогенного глутамина на динамику клинических и метаболических показателей у пациентов с СОА невозможен без учета сопутствующей психофармакотерапии, было проведено межгрупповое сравнение курсовых доз психотропных препаратов, полученных испытуемыми в ходе исследования.

Все пациенты, участвовавшие в исследовании, получали по показаниям индивидуально подобранные дозы бромдигидрохлорфенилбензодиазепина и карбамазепина. После купирования проявлений СОА в соответствии с клинической ситуацией могли назначаться антипсихотические средства. Использовался достаточно широкий ассортимент препаратов этой группы: галоперидол, хлорпромазин, тиаприд, кветиапин, тиоридазин, рисперидон, хлорпротиксен. Для сравнения эффекта антипсихотических препаратов их активность была пересчитана в оланзапиновых эквивалентах (ОЭ). Межгрупповое сравнение курсовых доз используемых препаратов не выявило статистически достоверных различий (табл. 8).

Таблица 8. Межгрупповое сравнение проводимой психофармакотерапии

Отсутствие межгрупповых различий в проводимой психофармакотерапии позволяет говорить о том, что ее применение не оказало решающего влияния на полученные в процессе исследования результаты и выводы о применении глутамина.

Оценка применения «Глутамин-плюс» показала высокую безопасность препарата. В ходе проведения исследования у пациентов, получавших препарат, не было зафиксировано ни одного нежелательного явления.

Заключение

Статистический анализ показал, что дополнительное введение глутамина может быть перспективным в терапии СОА. Добавление специализированного пищевого продукта для диетического питания «Глутамин-плюс» к стандартной диете пациентам с неосложненным СОА значимо улучшает у них обменные процессы, влияет на тканевое дыхание, восстанавливает КЩС. Прием «Глутамина-плюс» также положительно влияет на динамику редукции клинических проявлений СОА и патологического влечения к алкоголю в его рамках. Прием «Глутамина-плюс» пациентами с СОА является безопасным, нежелательных явлений в ответ на введение препарата зарегистрировано не было. Полученные данные позволяют рекомендовать включение специализированного пищевого продукта для диетического лечебного питания «Глутамин-плюс» в рацион пациентов с неосложненным СОА.

Список литературы

The Effectiveness of Nutritional Support on the Metabolism of Patients with Alcohol Withdrawal

Authors

Corresponding Author

Conflict of interest

Funding

Abstract

Key words

DOI

References