Введение

Управление транспортными средствами (далее – ТС) под воздействием лекарственных препаратов, способных ухудшить скорость реакций и внимание, а также в болезненном или утомленном состоянии, ставящем под угрозу безопасность дорожного движения, является противоправным деянием [1]. Однако эти действия не образуют в силу буквального смысла примечания к статье 12.8 КоАП РФ [2] составов указанных в нем административных правонарушений, поскольку административная ответственность наступает только за управление ТС лицом, употреблявшим алкогольные напитки, наркотические средства или психотропные вещества [3]. Именно эта правовая позиция была разъяснена Верховным Судом РФ нижестоящим судам [4]. Вместе с тем, результаты ранее проведенного анализа правоприменительной практики свидетельствуют о том, что суды общей юрисдикции различных инстанций выносят решения о лишении права управления ТС, если по результатам медицинского освидетельствования на состояние опьянения (далее – МОСО) водителя выявлялись клинические признаки опьянения и в его организме обнаруживались лекарственные препараты, которые могут оказать негативное влияние на способность управлять ТС [5-6]. В отношении рассматриваемых лекарственных препаратов необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев в инструкциях по их применению не содержится однозначного утверждения о влиянии на способность управлять ТС или работу с механизмами, а используется формулировка о "возможном влиянии". Таким образом, выявление клинических признаков опьянения являлось необходимым условием при лишении права управления ТС в случае нахождения в организме водителя лекарственных препаратов, которые могут оказать влияние на способность управлять ТС вне зависимости от того, с какой целью (медицинской или нет) они употреблялись.

Попытка объективного разграничения медицинского и немедицинского употребления рассматриваемых лекарственных препаратов заложена в пункте 22 Порядка проведения МОСО, редакцией которого предусмотрена возможность предоставления водителем выписки из медицинской документации и внесения об этом информации в пункт 15 акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения [7] (далее – Акт). Однако, подобная практика в силу ряда объективных причин не нашла широкого применения. Например, практически невозможно предоставить выписки из медицинской документации по месту проведения МОСО водителям, осуществляющим грузоперевозки на дальние расстояния, а также водителям-иностранцам. Кроме того, предоставление указанной выписки ограничено периодом проведения МОСО и оформления его результатов, который не зависит от выходных и праздничных дней.

Результаты опубликованного в 2021 году исследования, посвященного определению достоверности клинических признаков опьянения, выявляемых в рамках МОСО, свидетельствовали о наличии их гипердиагностики в 90,3% случаев освидетельствования трезвых водителей [8]. Необходимо отметить, что следствием указанной гипердиагностики являлось лишение права управления ТС водителем в случае обнаружения в пробе его биологического объекта весьма широкого спектра лекарственных препаратов, не только не являющихся наркотическими средствами или психотропными веществами, но и используемых исключительно в медицинских целях.

В 2022 году на официальном интернет-портале правовой информации было опубликовано постановление Конституционного Суда РФ (далее – КС РФ) от 24.11.2022 г. № 51-П, содержащее результаты проверки конституционности примечания к статье 12.8 КоАП РФ [3]. Как следует из рассматриваемого постановления, КС РФ исключил возможность расширительной интерпретации примечания к статье 12.8 КоАП РФ, допускающей его распространение на случаи употребления лекарственных препаратов, не содержащих этиловый спирт, наркотические средства и психотропные вещества. При этом КС РФ разъяснил, что в рассматриваемом случае административной ответственности за управление ТС в состоянии опьянения в результате употребления лекарственных препаратов, которые могут ухудшить реакцию и внимание, федеральный законодатель полномочен:

Кроме того, КС РФ уточнил, что соответствующие изменения в законодательстве могут также учитывать:

Таким образом, в рассматриваемом постановлении КС РФ определены основные направления по устранению выявленного пробела и вызываемой им неопределенности примечания к статье 12.8 КоАП РФ. Что касается процедуры "определения параметров состояния, которое будет служить основанием для административной ответственности после употребления лекарственных препаратов, в том числе в медицинских целях", то первоначально необходимо ответить на несколько крайне важных вопросов:

Что касается вопроса о целесообразности последующего использования клинических признаков опьянения в рамках МОСО водителей с целью выявления опьянения, вызванного употреблением рассматриваемых лекарственных препаратов, то ответ на этот вопрос возможно получить, изучив результаты МОСО трезвых водителей и информацию о врачах, проводивших МОСО. Выявление возможных закономерностей между результатами оценки врачами состояния трезвых водителей и социо-демографическими характеристиками самих врачей (пол, возраст, врачебный стаж) позволит предположить наличие проблемы субъективной оценки состояния освидетельствуемых. Таким образом, результаты предлагаемого исследования позволят сформулировать научно обоснованные рекомендации для последующего использования при формировании нормативного регулирования выявления опьянения у водителей ТС в результате употребления рассматриваемых лекарственных препаратов.       

Цель исследования

Выявить факторы, влияющие на результаты медицинского освидетельствования на состояние опьянения водителей.

Задачи исследования

1. Изучить социо-демографические характеристики врачей (пол, возраст, врачебный стаж) и освидетельствованных водителей (пол, возраст, место регистрации);

2. Установить возможные различия между вынесенными заключениями о наличии (отсутствии) опьянения водителей в зависимости от социо-демографических характеристик врачей или водителей;

3. Установить возможные различия между вынесенными заключениями о выраженности опьянения водителей в зависимости от социо-демографических характеристик врачей или водителей;

4. Провести анализ взаимосвязи между выявленными признаками опьянения у водителей и вынесенными заключениями о выраженности опьянения.

Материалы и методы исследования

Сплошное исследование Актов МОСО водителей одного из кабинетов отделения МОСО ГБУЗ "Московский научно-практический центр наркологии" ДЗМ за 2017 год. Критерии включения Актов в исследование:

В исследование вошли 867 Актов МОСО водителей и соответствующее число направлений на химико-токсикологические исследования биологических объектов этих водителей с отметкой врача о состоянии освидетельствуемого по результатам осмотра (опьянение отсутствует, опьянение умеренно выражено или выражено). Поскольку в процессе проведения МОСО у водителей было подтверждено отсутствие алкоголя в выдыхаемом воздухе, то врачами по результатам осмотра выносилось предварительное заключение о наличии (или отсутствии) неалкогольного опьянения водителей.

Для проведения исследования были разработаны специализированная анкета и электронная база данных (ЭБД), содержавшие как информацию из Актов МОСО, так и дополнительные сведения:

При заполнении электронных анкет использовался двойной ввод данных двумя независимыми операторами, что обеспечило возможность выявить как опечатки, так и ошибки, допущенные при вводе данных [9].

В итоге ЭБД содержит следующую информацию:

В последующем ЭБД была экспортирована в SPSS. Статистический анализ проводился с использованием лицензионного программного обеспечения IBM SPSS 25.0. Рассчитывались средние значения (М) и стандартное отклонение для среднего значения (M ± SD), медиана (Me), 1-ый и 3-ий квартили (Q1 и Q3), в зависимости от характера распределения. Для выявления различий между категориальными переменными проводился анализ таблиц размерности 2×2 и рассчитывался критерий χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса. Для оценки различий между независимыми выборками по количественному уровню признака использовался U-критерий Манна-Уитни. Для оценки характера распределения изучаемых переменных применялся критерий Колмогорова-Смирнова с коррекцией значимости Лильефорса, оценки асимметрии и эксцесса, визуальный анализ гистограмм.

Результаты исследования

Результаты анализа распределения 867 Актов в зависимости от числа выявленных признаков опьянения, содержащихся в одном Акте, а также информации о наличии (отсутствии) опьянения и его выраженности (умеренно выражено/выражено) позволили установить следующее (Табл. 1).

Таблица 1. Результаты анализа информации из Актов и направлений на химико-токсикологические исследования

Как следует из представленных данных, в 27 Актах, составленных в период с 11.09. по 23.12.2017 машинописным способом, отсутствуют признаки опьянения, что не соответствует указанной врачами по результатам осмотра водителей информации о наличии состояния опьянения (умеренно выраженного – в 25 и выраженного – в 2 Актах). Внесение изменений в Акт после получения результатов химико-токсикологических исследований возможно только при его машинописном заполнении. С учетом изложенного, указанные 27 машинописных Актов были исключены из ЭБД и не вошли в настоящее исследование.

Результаты анализа социо-демографических характеристик 42 врачей, составивших 840 Актов, вошедших в исследование, представлены ниже (Табл. 2).

Таблица 2. Результаты анализа социо-демографических характеристик врачей

Как следует из представленных данных, рассматриваемые группы врачей-мужчин и врачей-женщин весьма близки по возрасту (Ме = 50 и 54 года соответственно). Тем не менее, эти группы статистически значимо (р = 0,025) отличаются по продолжительности общего врачебного стажа (Ме = 23,5 и 30,5 года соответственно). Также врачам-женщинам соответствуют большие показатели продолжительности стажа работы в МОСО и вне МОСО, которые являются составляющими общего врачебного стажа, однако, эти различия не являются статистически значимыми.

Результаты анализа ЭБД позволили установить социо-демографические характеристики 840 освидетельствованных водителей. Так, доля водителей-мужчин составила 95,8% (805 чел.), водителей-женщин – 4,2% (35 чел.). Доля водителей-москвичей составила 44,4% (373 чел.), иногородних водителей и иностранцев – 55,6% (467 чел.). Показатели возраста водителей составили: М + SD = 32,25 + 9,77; Ме = 30; возрастной диапазон 17-78 лет.

Результаты анализа таблиц размерности 2×2 и расчета критерия χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий:

Результаты оценки характера распределения изучаемой переменной возраста водителей (критерий Колмогорова-Смирнова с коррекцией значимости Лильефорса = 0,120 р = 0,000; асимметрия = 1,300; эксцесс = 2,133, визуальный анализ гистограмм) свидетельствуют о распределении, отличном от нормального.

Использование U-критерия Манна-Уитни позволило установить отсутствие статистически значимых различий по возрастному признаку между водителями, в отношении которых было вынесено заключение о наличии (отсутствия) опьянения (р = 0,079), а также его выраженности (р = 0,160).

Распределение между врачами-мужчинами и врачами-женщинами вынесенных заключений о наличии (отсутствии) опьянения водителя и его выраженности представлено ниже (Табл. 3).

Таблица 3. Сравнение заключений врачей-мужчин и врачей-женщин

Как следует из представленных данных, врачи-женщины, по сравнению с врачами-мужчинами, значимо чаще выносили заключение о наличии опьянения у трезвых водителей (93,5% и 88,4% соответственно). При этом врачи-женщины, по сравнению с врачами-мужчинами, также чаще диагностировали выраженное опьянение у трезвых водителей (18,9% и 14,8% соответственно), однако, эти различия не были статистически значимыми (χ2р = 0,183).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии различий в группах врачей-мужчин и врачей-женщин в зависимости от продолжительности общего врачебного стажа, а также вынесенного заключения о наличии (отсутствии) опьянения у водителей. С учетом изложенного было проведено сравнение распределения общего врачебного стажа в группах врачей-мужчин и врачей-женщин в зависимости от вынесенного заключения о наличии (отсутствии) опьянения у водителя, а также его выраженности.   

Результаты оценки характера распределения изучаемой переменной общего врачебного стажа врачей-женщин (критерий Колмогорова-Смирнова с коррекцией значимости Лильефорса = 0,165 р = 0,000; асимметрия = 0,494; эксцесс = – 0,556, визуальный анализ гистограмм) и врачей-мужчин (критерий Колмогорова-Смирнова с коррекцией значимости Лильефорса = 0,110 р = 0,000; асимметрия = – 0,100; эксцесс = – 0,757, визуальный анализ гистограмм) свидетельствуют о распределении, отличном от нормального.

Анализ с использованием U-критерия Манна-Уитни 260 Актов, составленных врачами-женщинами, позволил установить отсутствие статистически значимых различий при вынесении заключений о наличии (отсутствии) опьянения у водителей в зависимости от общего врачебного стажа (р = 0,066). В свою очередь, анализ 243 Актов, составленных врачами-женщинами в отношении водителей, которые расценивались как находящиеся в опьянении, выявил статистически значимые различия между врачами-женщинами при вынесении заключения о выраженности опьянения в зависимости от распределения общего врачебного стажа (U = 6007,000; р = 0,001). Так, заключение о наличии умеренно выраженного опьянения выносили врачи с меньшим стажем (Q1 = 25; Ме = 28; Q3 = 31 год), а заключение о выраженном опьянении – с большим стажем (Q1 = 25,5; Ме = 31; Q3 = 33 года).

Анализ с использованием U-критерия Манна-Уитни 580 Актов, составленных врачами-мужчинами, не выявил статистически значимых различий при вынесении заключения о наличии (отсутствии) опьянения водителей в зависимости от общего врачебного стажа (р = 0,600).

Анализ 513 Актов, составленных врачами-мужчинами в отношении водителей, состояние которых расценивалось как нахождение в опьянении, с использованием U-критерия Манна-Уитни выявил статистически значимые различия между врачами-мужчинами при вынесении заключения о выраженности опьянения в зависимости от распределения общего врачебного стажа (U = 20497,000; р = 0,001). Врачи-мужчины с меньшим врачебным стажем (Q1 = 16; Ме = 21; Q3 = 30 лет) выносили заключение о наличии умеренно выраженного опьянения, а с большим стажем (Q1 = 19; Ме = 29; Q3 = 32 года) – о наличии выраженного опьянения.    

Таким образом, и врачи-мужчины, и врачи-женщины с большим общим врачебным стажем значимо чаще выносили заключение о наличии выраженного опьянения у трезвых водителей.

Результаты анализа таблиц размерности 2×2 и расчета критерия χ2 Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса позволили установить статистически значимые различия (χ2р < 0,05) между большинством рассматриваемых клинических признаков опьянения, выявленных у трезвых водителей, и вынесенными заключениями о выраженности опьянения (умеренно выражено/выражено). При этом указанные клинические признаки опьянения характеризуют изменения психической деятельности и нарушения двигательной сферы [7]. Наряду с этим, врачами не интерпретировались в качестве значимых клинических признаков, характеризующих выраженность опьянения, признаки, свидетельствующие об изменении вегетативно-сосудистых реакций⁷: инъецированность склер (χ2р = 0,374); гиперемия видимых слизистых (χ2р = 0,110); сухость кожных покровов, слизистых оболочек (χ2р = 0,106); учащение дыхания (χ2р = 0,493) и тахикардия (χ2р = 0,311).

Обсуждение результатов

Полученные результаты исследования свидетельствуют о наличии проблемы субъективной оценки врачами состояния освидетельствуемых в рамках МОСО. Так, врачи-женщины, по сравнению с врачами-мужчинами, значимо чаще выносили заключение о наличии опьянения у трезвых водителей. При этом и врачи-мужчины, и врачи-женщины с большим общим врачебным стажем также значимо чаще диагностировали выраженное опьянение у рассматриваемой категории освидетельствуемых. Установление причин указанных особенностей диагностики опьянения у трезвых водителей требует проведения отдельного исследования, включающего углубленный анализ социо-демографических характеристик врачей МОСО.

В 9,7% случаев освидетельствования трезвых водителей врачи определяли отсутствие опьянения и описывали от 1 до 6 признаков опьянения в одном Акте. В 76% и 14,3% случаев врачи диагностировали умеренно выраженное или выраженное опьянение у трезвых водителей при наличии в первом случае от 1 до 17 признаков опьянения в одном Акте, во втором – от 4 до 18 признаков (Табл. 1). Соответственно, наличие (отсутствие) опьянения, а также его выраженность являются следствием интерпретации врачами результатов осмотра трезвых водителей, в ходе которых были идентифицированы признаки опьянения. Следовательно, основными причинами гипердиагностики клинических признаков опьянения у трезвых водителей могут являться как несоблюдение врачами требований по проведению необходимых проб у освидетельствуемых, так и ошибочная интерпретация полученных результатов.  

Среди 3-х групп клинических признаков опьянения, перечисленных в приказе Минздрава России от 18.12.2015 г. № 933н [7], наиболее информативными в части наличия опьянения и его выраженности являются признаки нарушений двигательной сферы: двигательное возбуждение или заторможенность; пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами; неустойчивость в позе Ромберга; ошибки при выполнении координаторных проб. Рассмотрим перечисленные клинические признаки на примере ставшей уже "рутинной" пробы Ромберга, проведение которой входит в алгоритм стандартного неврологического осмотра [10]. Указанная проба, оценивающая устойчивость испытуемого с закрытыми глазами в вертикальной позе, позволяет провести простое и быстрое исследование координационных возможностей, когда не требуется высокая точность и количественная оценка результата. Используемые в настоящее время варианты пробы Ромберга возможно условно разделить на простые и усложненные (модифицированные). Простая проба представляет собой стояние испытуемого на неподвижной платформе первые 30 секунд с открытыми глазами, вторые 30 секунд – с закрытыми, стопы и руки находятся в одном из стандартных положений пробы. Обычно испытуемый неподвижно стоит в простой позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. При усложненной пробе возможны небольшие, не приводящие к перестановке ног, отклонения тела во фронтальной плоскости, что может являться следствием малой тренированности или пожилого возраста испытуемого [11]. В модифицированных пробах используется усложнение позиций стоп на протяжении всего исследования (чередование разных позиций) или изменение поверхности, на которой стоит испытуемый за счет применения нестабильных платформ, использования подкладок различной жесткости и пр. Модифицированные пробы нашли широкое применение в спортивной медицине [12-16]. Назначением таких проб является дифференцированная оценка стабильности вертикальной позы испытуемого без применения специальных измерительных приборов. К модифицированным пробам также можно условно отнести шаговые пробы, включая используемую при МОСО пробу, целью которой является выявление пошатываний при ходьбе с быстрыми поворотами.

Вместе с тем, по мнению ряда авторов, без получения количественной оценки результата, то есть без использования так называемой "силовой платформы", осуществляющей инструментальное измерение баланса тела испытуемого по координатам центра давления на опору в различных искусственно создаваемых стандартизованных условиях, качественный результат пробы Ромберга содержит компонент субъективной оценки, что значительно снижает воспроизводимость результатов исследования. Изложенное обусловлено тем фактом, что врач самостоятельно, без измерительных приборов, определяет границу между нормальными и измененными колебаниями тела испытуемого, что вносит элемент субъективизма при оценке полученных результатов [17].

Полученные в ходе настоящего исследования наблюдения за проведением МОСО позволяют сделать предположение о том, что использование простых проб, результат которых уже содержит компонент субъективной оценки, в сочетании с несоблюдением врачами требований по их проведению и явилось основной причиной того факта, что в 90,3% случаев трезвые водители расценивались врачами МОСО как находящиеся в состоянии опьянения. Соответственно, одним из возможных путей уменьшения уровня гипердиагностики клинических признаков опьянения у трезвых водителей может являться унификация требований по их выявлению с подробным алгоритмом проведения простых тестов, используемых в рамках МОСО. При этом необходимо отметить, что использование подобного подхода приведет к необходимости осуществления дополнительной работы по регулярному и систематическому контролю за соблюдением врачами указанных требований.

Заключение

Рассмотренное в настоящей статье решение КС РФ свидетельствует о продолжении процесса объективизации критериев состояния опьянения водителей ТС в рамках МОСО. Вместе с тем, из 1 255 308 чел., направленных на МОСО в РФ за 2020 год, число водителей ТС составило только 208 020 чел. или 16,6%. Соответственно, только в отношении 16,6% освидетельствованных лиц могли использоваться так называемые "юридические критерии опьянения", не учитывающие наличие или отсутствие клинических признаков опьянения. В то время в отношении подавляющего большинства направленных на МОСО лиц, не являющихся водителями ТС, и сегодня продолжают использоваться так называемые "клинические критерии опьянения", включающие в себя наличие 3-х и более клинических признаков опьянения, предусмотренных приказом Минздрава России от 18.12.2015 г. № 933н [7].

Возможное продолжение использования рассматриваемых "клинических критериев опьянения" в рамках МОСО водителей будет свидетельствовать о необходимости проведения дополнительной работы по улучшению качества подготовки врачей (фельдшеров), осуществляющих лицензируемый вид медицинской деятельности, включая стандартизацию требований к медицинскому осмотру. Указанную работу возможно осуществить в рамках обновления действующей 36-ти часовой Программы подготовки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения МОСО лиц, которые управляют транспортными средствами.

В случае возможного отказа от использования рассматриваемых "клинических критериев опьянения", разработка и внедрение объективных "юридических критериев опьянения" в отношении всех лиц, направляемых на МОСО, позволит сократить как хронометраж, так и снизить себестоимость проведения МОСО за счет отказа от врачебного осмотра и замены врачебного персонала средним медицинским. Использование подобного подхода позволит оптимизировать штатное расписание отделений (кабинетов) МОСО. Изложенное представляется весьма актуальным с учетом ежегодной тенденции роста числа отделений (кабинетов) МОСО, регистрируемой на фоне снижения числа лиц, направляемых на МОСО. Так, на фоне снижения основных показателей, характеризующих амбулаторную наркологическую помощь в РФ за 2016-2021 годы [20-21], число отделений и подразделений МОСО увеличилось на 25,6%, кабинетов – на 21,3%, а число направленных на МОСО лиц сократилось на 36,4% (или на 41,8% в пересчете на 100 тыс. среднегодового населения) (Табл. 4).

Таблица 4. Динамика и структура показателей наркологических учреждений и амбулаторной наркологической помощи в Российской Федерации в 2016-2021 гг.