Введение

Организация отечественной системы здравоохранения предполагает определенную роль пациентов. В прошлом веке пациентам в основном была отведена пассивная роль в лечебном процессе, находившемся в руках врачей. Со времен Н.А. Семашко в нашей стране действовал принцип: "Болен – иди к врачу!".

Однако накопление научных и медицинских открытий, технические достижения в диагностике, хирургии, фармакопее и особенно развитие телемедицины потребовало большей активности от пациента, приводя к постепенному изменению парадигмы отношений "врач – пациент".

Раньше пациент обращался к врачу при плохом самочувствии, болях, жаре и других беспокоящих симптомах. Затем к этому набору добавился термометр, позволявший количественно контролировать температуру тела. Долгое время этим набором все и ограничивалось. Еще 50 лет назад, считалось недопустимым разрешать пациенту самостоятельно измерять артериальное давление, так как предполагалось, что знание собственного давления может ухудшить его состояние.

После обращения к врачу далее весь процесс лечения осуществлялся врачом и медперсоналом. В целом пациента рассматривали лишь как объект, над которым проделывают различные медицинские манипуляции и осуществляют процесс лечения. Однако при таком подходе далеко не все заболевания удавалось обнаруживать своевременно и обеспечивать высокую эффективность лечения.

С развитием домашней телемедицины ситуация стала изменяться. Под домашней телемедициной понимают удаленное проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам, проходящим курс лечения в домашних условиях, и, соответственно, сбор, обработку данных измерений функциональных показателей, проводимых самостоятельно пациентами, и организацию доступа к этим данным для врачей и медицинских консультантов [2,8].

Объем активных действий, самостоятельных решений, которые приходится принимать пациентам, очень сильно возрос, и все это произошло за короткий период времени. При этом результативность медицинской помощи, по мнению ряда исследователей [7], напрямую связана с вовлеченностью пациентов в лечебно-профилактический процесс.

Цель работы

Целью данной работы является анализ изменений роли пациента в лечебном процессе, связанных с развитием домашней телемедицины и факторов сопутствующих этим изменениям.

Методологической основой исследования являлись анализ научных публикаций, экспертная оценка и обобщенный практический опыт, касающиеся основных тенденций и проблем изменения роли пациента в лечебном процессе, связанном с развитием домашней телемедицины, а также факторов, сопутствующих этим изменениям.

Результаты и обсуждение

Развитие домашней телемедицины и увеличение вовлеченности пациентов в лечебный процесс

В последнее время все чаще используется регистрация различных показателей состояния здоровья в домашних условиях. Как правило, этим занимаются люди, активно следящие за своим здоровьем, и люди, страдающие хроническими заболеваниями и находящиеся под амбулаторным наблюдением. Измеряются и регистрируются частота сердечных сокращений, артериальное давление крови, температура тела, содержание сахара в крови и другие показатели.

К настоящему времени домашний арсенал пациента пополнился большим количеством различных медицинских приборов. Они широко распространены и свободно продаются в торговой сети, например, в аптеках.

Мониторинг состояния здоровья людей в условиях их повседневной жизни получает все более широкое распространение [3,4]. Наряду с расширением доступа к информационным ресурсам и росту медицинской осведомленности населения это приводит к тому, что поставить диагноз и назначить лечение пациент в простейших случаях может и без участия врача.

Однако основной анализ состояния и назначение лечения хронических больных и пациентов, заботящихся о здоровье, осуществляется врачом. Консультации врача могут проводиться как в отложенном режиме, так и в режиме реального времени. Как правило, они происходят в режиме отложенного времени (off-line), то есть при очередном посещении лечащего врача. Существует также режим непрерывного удаленного контроля состояния пациента (on-line), но он в настоящее время используется на уровне научных исследований.

В отложенном режиме домашняя телемедицина в настоящее время используется достаточно широко: это и различные мониторы (например, Холтеровские), самостоятельная периодическая регистрация различных параметров (АД, ЧСС, сахар крови, температура и т.д.) с дальнейшей оценкой параметров врачом-специалистом [3,4].

Для консультаций в отложенном режиме измерение показателей здоровья и их регистрация, как правило, осуществляется пациентом самостоятельно, с помощью соответствующего прибора, например, регулярное измерение температуры тела термометром с последующим сохранением результатов.

На основании этих регистрируемых параметров вычисляются различные показатели жизнедеятельности, позволяющие отслеживать состояния больных и принимать необходимые решения по тактике лечения.

Развитие домашней телемедицины в определенной мере фактически подразумевает самолечение. Переход на домашнюю телемедицину связан с предоставлением пациенту неких ресурсов, где врач практически не будет задействован. Например, предварительный диагноз можно поставить с помощью компьютерного теста. Существует более 50 физиологических параметров, которые могут определяться пациентом самостоятельно.

Такой подход вписывается в разработанную ранее Всемирной организацией здравоохранения и принятую в 2018 году в России "Концепцию ответственного самолечения" [9]. Концепция ответственного самолечения включает в себя проводимые пациентом профилактику (физическая активность, правильное питание), мониторинг состояния здоровья и раннюю диагностику, приверженность лечению, ответственность за правильный прием препаратов и их осознанный выбор в случаях, когда это возможно.

Основные задачи, решаемые домашней телемедициной

Домашний мониторинг позволяет пациенту решать следующие задачи, касающиеся состояния его здоровья. Обычно рассматриваются два случая, когда считаются допустимыми самостоятельные действия пациента [9].

Первый – при "легком недомогании" (например, насморке или мигрени). Такие заболевания не угрожают жизни, длятся недолго, не требуют госпитализации и не представляют серьезного риска для здоровья как в конкретный момент, так и в долговременной перспективе. С этими заболеваниями приходится сталкиваться постоянно и с ними пациенту легко справиться самому.

Второй случай – при хроническом заболевании, когда диагноз установлен, лечение рекомендовано, а пациенту остается только придерживаться предписаний врача, корректируя их в зависимости от показателей мониторинга. В первую очередь, это различные кардиологические заболевания, сахарный диабет, заболевания органов дыхания и другие хронические заболевания, требующие постоянного наблюдения.

При этом для постоянного наблюдения (домашнего мониторинга) выбираются наиболее значимые, репрезентативные параметры оценки состояния при хроническом заболевании. Например, при сахарном диабете – уровень глюкозы крови, при артериальной гипертонии – артериальное давление и т.п. [1]. Это дает возможность выявления экстремальных состояний, раннего обнаружения угрозы их появления, позволяет более гибко осуществлять назначения приема лекарственных препаратов.

Кроме того, домашний телемониторинг позволяет своевременно выявлять вновь возникающие серьезные заболевания.

Естественно, пациент, как и раньше, но уже на основании данных домашнего мониторинга, должен самостоятельно принимать решение о необходимости посещения врача, вызова врача на дом или вызова скорой медицинской помощи.

При этом пациенту отводится не пассивная, как прежде, а активная роль. Из объекта медицинских услуг он превращается в полноправного субъекта лечения.

Повышение требований к пациентам

Для грамотного применения методов домашней телемедицины пациентам необходимы определенные элементы культуры здоровья и социальных ресурсов для их воплощения в реальном поведении:

Естественно, это требует повышения медицинской грамотности населения путем целенаправленного обучения, особенно учитывая сравнительно низкую медицинскую культуру значительной части населения, проявившуюся, в частности, в движении противников вакцинации.

Для обеспечения необходимого уровня медицинской грамотности потребуется проведение широкомасштабной кампании с участием государства, систем здравоохранения и образования, социального развития, средств массовой информации, направленной на формирование у людей установки на здоровый образ жизни, взятие на себя ответственности за состояние своего здоровья и здоровья членов семьи, и проведение систематического телемониторинга состояния здоровья.

Серьезным препятствием на пути такого обучения является отсутствие структурированной информации, подготовленной специалистами и утвержденной Минздравом, как именно надо действовать пациенту в случае того или иного недомогания, то есть последовательного алгоритма действий. По-видимому, обучение этим вопросам целесообразно также включить в школьный курс дисциплины "Основы безопасности жизнедеятельности".

Подготовка пациентов к использованию домашних телемедицинских систем

Высокая вовлеченность пациентов в лечебно-профилактический процесс предполагает, что осуществляется специальная подготовка пациентов по эффективному участию в процессе дистанционного мониторинга. Получаемые данные с домашних мониторных систем должны обеспечивать пациента информацией для принятия самостоятельного решения об изменении своего поведения, необходимости консультации у лечащего врача либо оказании неотложной помощи, что требует дополнительного обучения пациентов.

Домашняя телемедицина будет эффективно работать только в том случае, если люди будут располагать информацией, необходимой для принятия подобных решений. Необходимо обучение навыкам домашнего телемониторинга и самостоятельного лечения.

Пациент должен быть обучен и проинструктирован:

Такое обучение могут проводить лечащий врач, другие медицинские и аптечные работники. Желательно также, чтобы пациент был обеспечен необходимой памяткой по алгоритму действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая (например, памятка для пациента "Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний)" [6]). Соответствующая информация должна находиться на официальных медицинских интернет-сайтах. Нужны также специальные обучающие программы, в том числе и с использованием современных цифровых технологий. Поэтому, наряду с существующими системами поддержки принятия решений врача (СППРВ), необходимо разрабатывать и внедрять компьютерные информационные системы поддержки принятия решений пациента (СППРП).

Известно, например, что большинство кардиальных событий носят бессимптомный характер, но даже при наличии симптоматики, пациент может неправильно ее трактовать и не обращаться за медицинской помощью [5,10]. Кроме того, самоконтроль часто затруднен вследствие сложности схем лечения, трудностей в их реализации в условиях обычного образа жизни [11]. Поэтому без понятного и доступного руководства к действию, принятию решений пациенту в таких ситуациях обойтись крайне сложно.

Повышение уровня ответственности пациента за принятое решение

Активная роль пациента в лечебном процессе предполагает личную ответственность человека за свое здоровье и лечение. Пациент должен осознанно принимать решения по выбираемым способам действия, понимая, что любой выбор создает для него определенные риски и сопутствующие издержки. Ответственность за возможные негативные результаты, это та ответственность, которую пациент берет на себя. Естественно, в ходе обучения пациент должен быть предупрежден о возможных отрицательных явлениях и побочных эффектах.

Заключение

Таким образом, развитие домашней телемедицины вызывает более широкое вовлечение пациентов в заботу о собственном здоровье и усиление их роли в лечебном процессе. Из объектов медицинских услуг они превращаются в полноправных субъектов лечения. Активное участие пациентов в реализации методологии ответственного самолечения предполагает повышение требований к уровню их медицинской грамотности. Поэтому необходима специальная подготовка пациентов к использованию домашней телемедицины. Кроме того, пациенты должны иметь доступ к информации, облегчающей принятие ответственных решений, в процессе контроля своего состояния и необходимого самолечения.