Введение

В настоящее время регулярно проводится периодическое наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) и пациентов с высоким риском их развития. При этом периодический медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития [11].

Одним из основных способов проведения периодического наблюдения являются диспансеризация и диспансерное наблюдение, которые представляют собой мощные инструменты профилактики ХНИЗ [8]. Диспансеризация это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами и иными состояниями [11].

Диспансерное наблюдение проводится с определенной периодичностью. Целью диспансеризации является своевременное выявление, предупреждение осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактика и осуществление медицинской реабилитации пациентов. [11].

Наличие медицинских показаний для проведения диспансерного наблюдения, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), длительность диспансерного наблюдения, объем профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником в соответствии с приказом Министерства здравоохранения "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" [8], с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.

Исторически и эволюционно сформировалась определенная периодичность наблюдения для разных пациентов и разных ситуаций.

Диспансерное наблюдение устанавливается для граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года, 40 лет и старше – 1 раз в год, для хронических больных: от раза в год до 4-х раз в год в зависимости от вида заболевания. Однако существуют ситуации, требующие более частого контроля. Частота наблюдения определяется риском развития тяжелого состояния [8].

К сожалению, диспансеризация населения встречает определенные трудности [3]. Низкая степень охвата диспансерным наблюдением обусловлена рядом причин: загруженностью участковых терапевтов, низкой приверженностью населения к профилактическим осмотрам, иными подобными причинами.

Учитывая данные обстоятельства, необходима разработка механизма, позволяющего снизить нагрузку на участковых врачей и одновременно увеличить охват соответствующих контингентов пациентов диспансерным наблюдением. Одна из наиболее очевидных моделей – модель домашнего мониторинга (дистанционного наблюдения), которая позволяет проводить контроль состояния большого количества пациентов одновременно.

Предполагается, что дистанционное наблюдение пациентов потенциально способно снизить количество обращений по поводу обострений и осложнений заболеваний, количество вызов скорой и неотложной медицинской помощи, количество случаев и дней временной нетрудоспособности.

Домашняя телемедицина – это удаленное проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам, проходящим курс лечения в домашних условиях, и, соответственно, это сбор, обработка данных измерений функциональных показателей, проводимых самостоятельно пациентами, и организация доступа к этим данным для врачей и медицинских консультантов.

Домашний мониторинг состояния здоровья в последнее время получил широкое распространение. Все чаще используется регистрация различных показателей состояния здоровья в домашних условиях. Как правило, этим занимаются люди, активно следящие за своим здоровьем, и люди, страдающие хроническими заболеваниями. Измеряются и регистрируются частота сердечных сокращений, артериальное давление крови, температура тела, содержание сахара в крови и другие показатели. Часто информация параллельно передается на смартфон пациента. Соответствующие приборы широко распространены и свободно продаются в торговой сети, например, в аптеках.

Дистанционные системы домашнего мониторинга отличаются по способу его проведения. Существуют системы, функционирующие: а) в режиме реального времени (on-line) и б) в отложенном режиме (off-line).

В ходе развития телемедицины начали появляться специализированные мониторные системы реального времени, ориентированные на конкретные заболевания с передачей информации о состоянии больного в лечебно-профилактические учреждения и лечащему врачу, в частности, с применением автоматических или полуавтоматических механизмов обработки данных. Здесь уже становится возможным осуществлять лечение пациентов в режиме on-line. В реальном времени медицинские приборно-компьютерные системы осуществляют сбор и передачу данных о текущем состоянии пациента (информацию о температуре тела, артериальном и парциальном давлении, ЭКГ и функции дыхания) в лечебно-профилактическое учреждение для дальнейшей обработки специалистами. Это важно для больных, нуждающихся в регулярных и частых обследованиях. Технические вопросы здесь в целом решены. Однако, существуют проблемы в решении организационных вопросов.

Не совсем ясно, как совместить существующую систему здравоохранения с использованием домашних мониторных систем? Обычно этот вопрос остается в тени. Например, в режиме on-line предполагается, что информация передается лечащему врачу, на его смартфон или как-то иначе [10], и далее все вопросы лечения решаются сами собой. Основное внимание сосредоточено на организации линий связи и передаче информации. Все это, наряду со сложностью реализации, существенно осложняет внедрение систем дистанционного мониторинга в реальном времени.

В отложенном режиме анализ состояния и назначение лечения хронических больных и пациентов, заботящихся о здоровье, происходят при диспансеризации или очередном посещении лечащего врача. В режиме off-line домашняя телемедицина в настоящее время используется достаточно широко: это и различные мониторы (например, Холтеровские), самостоятельная периодическая регистрация различных параметров (АД, ЧСС, сахар крови, температура и т.д.) с дальнейшей оценкой параметров врачом-специалистом.

Для консультаций в отложенном режиме измерение показателей здоровья и их регистрация осуществляется пациентом (или членом семьи) самостоятельно, с помощью соответствующего прибора, например, регулярное измерение температуры тела термометром с последующим сохранением результатов.

Системы домашнего мониторинга в реальном времени пока не являются широко распространенными. Их применение находится в стадии исследования. В то же время, можно сказать, что домашний мониторинг с консультациями в отложенном режиме становится одним из основных методов телемедицины.

Недостаточность научных исследований в этой области препятствует широкому внедрению в практику здравоохранения домашнего мониторинга здоровья [7,12]. В отечественной литературе были обнаружены лишь единичные публикации по данной тематике [1,3,5,6].

Цель исследования

Целью настоящей работы является анализ включения домашнего мониторинга здоровья пациентов с консультациями в отложенном режиме в существующую систему здравоохранения, математическое моделирование мониторинга, в частности, учет периодичности наблюдения.

Материалы и методы исследования

Методологической основой исследования являлись анализ научных публикаций, экспертная оценка и обобщенный практический опыт при выявлении основных тенденций и проблем, возникающих при внедрении домашних телемедицинских систем в процесс оказания медицинской помощи хроническим больным, а также математическое моделирование процессов наблюдения (лечения) хронических больных с использованием домашнего мониторинга.

Результаты и их обсуждение

Ниже рассматривается ситуация домашнего мониторинга в режиме отложенного времени.

Общая схема выглядит следующим образом: осуществляются опорные тщательные медицинские обследования с большим периодом между ними и регулярные наблюдения по малому числу параметров постоянно (с высокой частотой дискретизации), что позволяет своевременно выявлять критические состояния для проведения более серьезного медицинского обследования.

Для постоянного наблюдения (домашнего мониторинга) выбираются наиболее значимые, репрезентативные параметры оценки состояния при хроническом заболевании. Например, при сахарном диабете – уровень глюкозы крови, при артериальной гипертонии – артериальное давление [2]. Это дает возможность выявления экстремальных состояний, раннего обнаружения угрозы их появления. Позволяет более гибко осуществлять назначения приема лекарственных препаратов.

При этом предполагается высокая вовлеченность пациентов в лечебно-профилактический процесс. Для этого пациент должен быть хорошо обучен и проинструктирован: о способах проведения домашнего мониторинга; об основных клинических проявлениях угрожающего состояния; о необходимости срочного вызова скорой помощи при их появлении; о простейших мероприятиях первой помощи, которые необходимо провести до прибытия бригады скорой помощи. Желательно, чтобы пациент был обеспечен необходимой памяткой по алгоритму действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая (например, памятка для пациента "Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при развитии острых жизнеугрожающих заболеваний (состояний)" представлена в Приложении 2 к национальным рекомендациям "Профилактика хронических неинфекционных заболеваний" [9]).

Рассмотрим упрощенную математическую модель мониторинга состояния пациента.

Будем считать, что при периодическом (диспансерном) обследовании выявляются все возможные жизнеугрожающие состояния и осуществляется прогноз их наступления. При замерах показателей при домашнем мониторинге выявляются только некоторые, наиболее вероятные угрожающие состояния при данном хроническом заболевании.

Предполагаем равномерное распределение вероятности появления критического состояния у пациента при отсутствии наблюдения.

Случай отсутствия домашнего мониторинга. Рассмотрим случай системы наблюдения пациента без домашнего мониторинга.

При равномерном распределении вероятности появления критического состояния у пациента при отсутствии наблюдения, вероятность появления критического состояния p_кр за время t равна:

где f – плотность вероятности равномерного распределения вероятности появления критического состояния при отсутствии наблюдения.

Максимальная вероятность появления критического состояния p_кр.max за период между двумя осмотрами врача равна:

где T – продолжительность периода между осмотрами.

Тогда вероятность пропуска появления критического состояния между наблюдениями пациента с хроническим заболеванием при периодическом наблюдении (например, диспансерном) представлена на рис. 1. Можно видеть, что чем больше период между наблюдениями, тем эта вероятность выше.

Рис. 1. Изменения вероятности пропуска критического состояния (при равномерном распределении вероятностей) между диспансерными обследованиями (моменты времени t₀, t₁ и t₂) при отсутствии домашнего мониторинга.

Случай наличия домашнего мониторинга. В случае наличия домашнего мониторинга, в промежутках между врачебными обследованиями осуществляется достаточно частый контроль наиболее важного показателя (показателей) состояния хронического больного, позволяющий выявлять критические состояния и их приближение. Однако, регистрация одного или нескольких показателей не может обеспечить контроль всех возможных критических состояний. Поэтому существует вероятность пропуска критического состояния, не выявляемого домашним мониторингом p_{кр.невыяв}.

Соответственно, общая вероятность пропуска критического состояния (p_кр) при домашнем мониторинге равна сумме

где p_кр.мон – вероятность пропуска критического состояния, выявляемого домашним мониторингом, при отсутствии наблюдения; p_{кр.невыяв} – вероятность пропуска критического состояния, не выявляемого домашним мониторингом, при отсутствии наблюдения.

Тогда вероятность пропуска появления критического состояния между двумя стационарными наблюдениями пациента с хроническим заболеванием при домашнем мониторинге представлена на рис. 2.

Рис. 2. Изменения вероятности пропуска критического состояния между диспансерными обследованиями (моменты времени t₀ и t₁) при домашнем мониторинге (моменты времени t_м1, t_м2 и t_м3). p_кр.max б/м – максимальное значение вероятности пропуска критического состояния, если бы домашнего мониторинга не было.

При домашнем мониторинге возможно осуществлять достаточно частый контроль наиболее важного показателя (показателей), позволяющего выявлять критические состояния и их приближение. При малом периоде измерений максимальная вероятность пропуска критического состояния p_{кр.мон.max} становится сравнительно небольшой.

Из рис. 2 можно видеть, что за счет домашнего мониторинга можно существенно увеличить период между стационарными наблюдениями у хронических больных. При одной и той же максимально допустимой вероятности пропуска критического состояния (p_кр.max) и достаточно высокой частоте измерений при домашнем мониторинге, когда максимальной вероятностью пропуска критического состояния (p_{кр.мон.max}) можно пренебречь, период между стационарными наблюдениями может быть увеличен в k раз

где f – плотность вероятности пропуска критического состояния при отсутствии наблюдения, f_невыяв – плотность вероятности пропуска критического состояния, не выявляемого домашним мониторингом.

Таким образом, чем надежнее домашний мониторинг выявляет критические состояния и меньше доля не выявляемых им состояний, тем реже требуется проводить стационарные наблюдения. Соответственно, при тех же затратах на диспансеризацию, можно существенно повысить качество диспансерных обследований.

Заключение

В работе проведен анализ включения домашнего мониторинга здоровья пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами и иными состояниями, в существующую систему здравоохранения. Рассмотрен случай с консультациями врача в отложенном режиме. В результате математического моделирования мониторинга с учетом периодичности наблюдения, показано, что, чем надежнее домашний мониторинг выявляет критические состояния и меньше доля не выявляемых им состояний, тем реже требуется проводить стационарные наблюдения. Соответственно, при тех же затратах на диспансеризацию, можно существенно повысить качество диспансерных обследований.