Идея использования антиоксидантов для профилактики заболеваний, особенно так называемых заболеваний «пожилого возраста», не является новой. Эта идея базируется на теории, которую первым предложил Дэвид Харман (D. Harman) в 1950-х годах, заключающаяся в том, что старение человеческого тела – это цена, которую люди платят за анаэробный метаболизм (1). Вкратце концепция такова: процесс производства энергии, который происходит в митохондриях, где кислород превращается в воду, проходит через несколько стадий, во время которых появляются высоко реактивные молекулы кислорода, которые способны повреждать биомолекулы (2). Обычно эти высокоактивные формы кислорода так и остаются внутри митохондрий, однако некоторые из них могут проникать в цитозоль клетки.

Некоторые данные показывают, что в скелетной мускулатуре каждую минуту синтезируется от 2 (в покое) до 178 нмоль супероксида на грамм ткани. В сердечной мышце соответствующее производство супероксида составляет от 62 до 357 нмоль/г, для нескелетной мускулатуры продукция реактивных форм кислорода меняется в меньшей степени: от 26 до 85 нмоль/г в мозгу, а в печени производится от 44 до 53 нмоль/г (3).

Сторонники митохондриальной теории старения считают, что постепенно накапливающиеся повреждения в дыхательной цепи митохондрии снижают ее эффективность и приводят ее к все увеличивающейся продукции высокоактивных форм кислорода. Это в свою очередь вызывает еще большее повреждение митохондрий и все более увеличивающееся производство активных форм кислорода (со снижающейся продукцией АТФ). Высокоактивные молекулы кислорода начинают проникать из внутренней части митохондрии наружу и атаковать биомолекулы, что приводит к нарушению функции клетки. Поврежденная ДНК ограничивает нормальный ответ клетки на изменения в окружающей среде, кроме того повреждение ядерной ДНК может приводить к раку. Эндотелиальные клетки становятся более чувствительными к повреждению, легче сшелушиваюся, что может приводить к формированию дефекта, который закрывается делящимися соседними клетками. В то же время количество делений, которое клетка может пройти в течение своей жизни ограничено (вследствие укорочения структур на концах хромосом – теломер) и деление для замещения сшелушенных клеток не может происходить постоянно. Соответственно организму приходится найти новый механизм и это может быть, например, деление гладкомышечных клеток – один из первых шагов на пути к формированию атеросклеротической бляшки.

Для того, чтобы понять изложенный ниже материал необходимо кратко обсудить оксидантную – антиоксидантную систему в организме. Свободные радикалы наиболее опасны для липидов, содержащих двойные связи. Здесь один единственный свободный радикал может индуцировать распространяющуюся цепь окисления, которая будет включать несколько повторяющихся шагов: атака на конъюгированную двойную связь с формированием липидной перекиси; разрушение перекиси, приводящее либо к формированию конъюгированных диенов, либо (после атаки второго радикала) к разрушению жирнокислотного остатка и освобождению крайне высокоактивного малонового диальдегида (который в свою очередь может повреждать белки, взаимодействуя с остатками аминокислот в них, что в свою очередь будет изменять заряд и конформацию белка). Во время разрушения липидных гидроперекисей формируется новая радикальная молекула – гидрокси-радикал. Таким образом, процесс продолжается и продолжается, оставляя за собой поврежденные липидные остатки и все тот же самый свободный радикал, перепрыгивающий от одной жирной кислоты к другой. Соответственно организм должен остановить это распространение, найдя соединение, которое сформировало бы стабильный свободный радикал не атакующий близлежащие остатки свободных жирных кислот. К этим соединением принадлежат токоферолы, включая витамин Е. Они формируют свободные радикалы, которые являются более стабильными, чем формируемые при разрушении липидные гидроперекиси, и в результате этого цепная реакция повреждения липидов останавливается (это пример, так называемых, гасящих или останавливающих распространение антиоксидантов). Однако понятно, что подобные соединения все еще являются свободными радикалами и их необходимо восстановить для того, чтобы убрать неспаренный электрон. К сожалению не существует жирорастворимых соединений, которые могли бы выполнить подобную задачу (4). Единственно возможный кандидат располагается в водной среде и им является витамин С (который является одноэлектронным восстановителем, а не гасителем). Задача переноса электрона из липидного ядра в окружающую водную среду выполняется коферментом Q (убихинолом), который также формирует стабильный свободный радикал от взаимодействия с радикальной формой витамина Е, а затем транспортирует этот радикал к витамину С. Витамин С затем трансформируется в аскорбат и дегидроаскорбат и таким образом полностью прекращается процесс передачи свободных радикалов.

Это короткое введение показывает, что антиоксидантная-оксидантная система в организме является крайне сложной и тесто связанной друг с другом и поэтому имеется крайне низкая вероятность того, что заболевание у современного человека будет являться следствием дефицита одного единственного витамина. В то же время теоретические данные позволяют предположить, что использование внешних антиоксидантов может приводить к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака и большой группы других заболеваний, в которых, как предполагается свободные радикалы играют важную роль. Это предположение, однако, базируется на идее о том, что человек, перенесший инфаркт миокарда или страдающий от рака, имеет субклинический дефицит антиоксидантов, которых они не получают полностью с диетой. Прием витаминов будет восстанавливать баланс и свободные радикалы не смогут больше высвобождаться из поврежденной митохондриальной дыхательной цепи и не будут вызывать дополнительных повреждений. Второе допущение, которое использовалось во всех профилактических исследованиях, посвященных антиоксидантам, заключалось в том, что мы можем добавить один-два, максимум четыре-пять из сотни известных антиоксидантов для того, чтобы получить необходимый нам результат. И наконец последнее, но не менее важное допущение заключалось в том, что антиоксиданты, принятые перорально, окажутся там, где они нужны больше всего – например, в эндотелиальных клетках, а не будут накапливаться в жировой ткани (в случае жирорастворимых витаминов) или просто выведены (а случае водорастворимых антиоксидантов).

Источники для проведения данного систематического обзора

Поиск информации осуществлялся в следующих базах данных:

Стратегия поиска заключалась в выявлении публикаций, посвященных антиоксидантам (MESH термин «antioxidants») для лечения и профилактики заболеваний человека.

При использовании ключевого слова «antioxidants» в базе данных систематических обзоров Кокрановского сотрудничества были обнаружены 22 обзора. Затем был проведен поиск в системе MEDLINE по MESH термину «antioxidants» и публикационному типу «meta-analysis», который идентифицировал 4 обзора. Анализ баз данных INAHTA и Агентства по исследованиям по здравоохранению и качеству США позволил обнаружить отчет шведского агентства по оценке технологий SBU «Профилактика заболеваний антиоксидантами» и рекомендации американской комиссии по профилактическим программам, озаглавленный «Применение витаминов для профилактики рака и сердечно-сосудистых заболеваний». Для того, чтобы  добавить оригинальные данные к этим систематическим обзорам мы также провели поиск в MEDLINE, используя основной MESH термин «antioxidants» с подзаголовком «therapeutic use» (TU) и фильтром публикационного типа «Randomized Controlled Trial» (таким образом стратегия поиска  была таковой «antioxidants/TU [MAJR] AND Randomized Controlled Trial [PT]»). Всего было обнаружено 367 публикаций.

Критериями включения систематических обзоров в настоящее исследование были использование антиоксидантов для лечения заболеваний человека, четкое описание цели и исследуемых методов лечения; описание стратегии поиска и источников информации; критериев включения и исключения исследований.

Критерии отбора РКИ для данного обзора состояли в четком описание дизайна исследования и критериев включения пациентов в исследование, оценке важных для пациента клинических исходов (оценка того, можно ли считать результаты исследование важными выполнялась независимо двумя исследователями). Рассматривались только РКИ, не оцененные ранее в систематических обзорах, анализируемых в настоящем исследовании. Кроме того, если данный вопрос был проанализирован в систематическом обзоре, исследования, которые были исключены из обзора по причине малой численности, в наше исследование не включались.

В итоге в анализ были включены три систематических обзора из базы данных Кохрановского сотрудничества, два мета-анализа из найденных в системе MEDLINE, один обзор, найденный в базе данных INAHTA и один обзор из базы AHRQ. Из оригинальных исследований в данный обзор были включены только 79 публикаций, однако после исключения РКИ, описанных в систематических обзорах, были проанализированы 38 исследований, в таблицу доказательств внесены 34 исследования (4 исследования по лечению катаракты описаны в тексте но не внесены в таблицу, поскольку соответствующая область медицины – офтальмология – хорошо представлена систематическими обзорами, а таблица делалась только для тех областей, где систематические обзоры не проводились).

Для таблицы доказательств использовался качественный метод синтеза: результаты отмечались как положительные, если антиоксиданты статистически достоверно снижали частоту неблагоприятных исходов в исследовании. Если данные показывали отсутствие статистически достоверного положительного результата, такое исследование считалось негативным. Если результат оказывался положительным для одних конечных точек, но отрицательным для других, такое исследование отмечалось знаком +/-. Если исследование измеряло разные конечные точки и они рассматривались в разных публикациях,  в таблицу доказательств такие данные заносились раздельно.

Для проведения мета-анализа использовали систему SAS версии 6.12 (SAS Institute Inc., Cary, NC), анализировались как модели с фиксированными, так и со случайными факторами. Мета-анализ выполнялся только для общей смертности и только в том случае, когда количество исследований было достаточным для получения стабильных оценок (изучение эффективности витамина Е и бета-каротина).

Результаты

В основном опубликованные данные показывают, что переход от свободно-радикальной теории к профилактике с применением антиоксидантов с самого начала был достаточно сомнительным, однако первые опубликованные данные указывали на адекватность описанных выше допущений. Исследование здоровья медицинских сестер, включившее 87245 медсестер в Соединенных Штатах (5,6) продемонстрировало, что регулярное потребление витамина Е в дозе более 100 МЕ в день значительно снижает риск инфаркта миокарда и инсульта. Аналогичные результаты были получены за 4 года наблюдения в проспективном исследовании врачей (Health Professionals Study), которое включало 39910 мужчин (7). Как было показано постоянный прием бета-каротина (более 1400 МЕ в день) значительно снижал риск развития инфаркта миокарда, правда исключительно в подгруппе курильщиков. Среди 34486 женщин в исследовании Iowa Women Study (8) прием витамина Е снижал риск инфаркта миокарда в 2,5 раза. Потребление пищевых флавоноидов пожилыми пациентами в городе Зуптен в Голландии (Zupthen Study) также коррелировало с риском смерти от инфаркта миокарда: те, кто потреблял менее 19 мг флавоноидов в день имели в 2,5 раза более высокий риск смерти по сравнению с участниками, потреблявшими более 29 мг в день (9). В качестве основной причины так называемого «французского парадокса» (более низкая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на более высокий риск развития этих заболеваний) упоминаются антиоксиданты красного вина.

Анализ 9 больших когортных исследований (4), включивший 206461 мужчину и женщину, позволил продемонстрировать, что из 7 исследований, изучавших витамин Е, 5 показали положительный результат; бета каротин продемонстрировал свою эффективность в одном из трех исследований, а витамин С был эффективен в трех из семи исследований. Одним из основных недостатков всех когортных исследований является то, что при использовании когортного дизайна невозможно исключить влияние третьих переменных (например, влияния стиля жизни или социальных характеристик, которые могут тесно коррелировать с приемом антиоксидатнов). Для исключения этого недостатка мы должны были бы взять группу обследованных и разделить их случайным образом на тех, кто будет принимать и кто не будет принимать антиоксиданты и таким образом человек, заботящийся о своем здоровье и не заботящийся о своем здоровье, будет иметь равную вероятность оказаться в группе принимающих препарат. Именно так и проводятся наиболее доказательные исследования методов профилактики и лечения – рандомизированные контролируемые испытания (РКИ).

К сожалению результаты РКИ, посвященные проверке эффективности антиоксидантов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и рака оказались разочаровывающими. Двумя самыми большими исследованиями организованными в США и Финляндии были CARET (Caroten and Retinol Efficacy Trial (10)) и ATBS (Alpha-Tocopherol, Beta-Carotene Cancer Prevention Study (11)). В CARET пытались предотвратить рак легких в группе пациентов высокого риска (18314 курильщиков среднего возраста и людей, которые имели профессиональный контакт с асбестом). Участники исследования получали 30 мг бета-каротина и 7,5 мг витамин А на протяжении четырех лет. В результате среди принимающих антиоксиданты было отмечено увеличение смертности от рака легких на 28% и от сердечно-сосудистых заболеваний на 26%. Попытка предотвратить рак легких при помощи бета-каротина и витамина А среди 29333 финских курильщиков привела к 18% увеличению смертности от рака и 12% увеличению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди тех, кто получал эти препараты. Анализ по подгруппам продемонстрировал, что повышенная смертность наблюдалась только в подгруппе, которая выкуривала более 20 сигарет в день и выпивала более 11 грамм этанола в день. Исследование по профилактике рака кожи (Skin Cancer Prevention Study (12)) продемонстрировало, что лица, имеющие высокое содержание каротиноидов в плазме, реже умирали от сердечно-сосудистых заболеваний и рака, но непосредственно сам прием препаратов оказался неэффективным: имелось 16% увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и 17% снижение смертности от рака, однако оба показателя не достигали уровня статистической значимости. Положительные результаты терапии отсутствовали также и в исследовании Physician's Health Study (13) и в исследовании, включившим 39876 женщин (RST – Women's Health Study (14)). Мета-анализ исследований по приему бета-каротина (Egger et al., 1998 (15)) уже в 1998 году продемонстрировал, что вред от подобного лечения перевешивает положительный результат, если положительный результат вообще имеется (результаты мета-анализа, базирующиеся на более поздних исследованиях описаны ниже).

Не было также продемонстрировано положительного эффекта от совместного применения витаминов Е и С в Китайском исследовании по профилактике рака (16) и в двух исследованиях: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation, 9541 участник (17)) и GISSI-Prevenzione (11324 участника (18)) по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. A.Ness и соавторы (19), базируясь на трех исследованиях, которые использовали витамин С, продемонстрировали, что по отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям положительного эффекта от терапии не было: смертность незначимо увеличивалась (ОШ =1.08, 95%ДИ= 0.93-1.26)

В 2003 году было опубликовано несколько систематических обзоров и мета-анализов, в которых было отмечено, что антиоксидантные витамины не способны предотвратить сердечно-сосудистые заболевания или рак. D.Vivekananthan и соавторы (20) провели поиск в системе MEDLINE с целью идентифицировать рандомизированные исследования по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при помощи витамина Е и бета-каротина. Для того, чтобы минимизировать эффект публикационных ошибок, они исключили исследования, которые включали менее 1000 человек и включили исследования только из промышленно развитых стран для снижения потенциального эффекта диеты, в которой не хватает большого количества питательных веществ. Авторы обнаружили 12 исследований: 3 исследования использовали оба витамина, 5 использовали бета-каротин и 4 – витамин Е. Из этих 12 исследований 7 были посвящены первичной профилактике и 5 вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Более чем 130 000 пациентов приняли участие в изучении бета-каротина, при этом общая смертность составила 7,4% в группе лечения и 7% в контрольной группе (Р=0,003). Наглядно результаты мета-анализа, основывающегося на данных, собранных D.Vivekananthan и соавторами (20) приведены на рис.1.

Рис. 1.

Из этого рисунка видно, что в большей части исследований было отмечено небольшое увеличение общей смертности среди тех, кто принимал бета-каротин. Единственным исключением было исследование NSCP, которое к тому же было наименьшим из всех проведенных и результаты которого все равно не достигали уровня статистической значимости.

Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний продемонстрировал также небольшое, но значимое увеличение смертности среди пациентов, получавших каротин (3,4% против 3,1%, Р=0,003). Каротин не оказывал абсолютно никакого влияния на развитие инсультов (2,3% как в группе лечения, так и в группе контроля). Данные были гомогенными во всех исследованиях.

В исследованиях, посвященных изучению эффекта витамина Е в общей сложности участвовало более чем 81 000 пациентов. Общая смертность была одинаковой вне зависимости от того принимали пациенты препарат или нет. Наглядно результаты мета-анализа, основывающегося на данных, собранных D.Vivekananthan и соавторами (20) приведены на рис.2.

Рис. 2

Как видно на рисунке, несмотря на 2% увеличение смертности среди тех, кто принимал витамин Е, этот прирост был статистически не значимым и можно было утверждать, что все проведенные исследования просто зарегистрировали отсутствие эффекта от вмешательства.

Дальнейший анализ, выполненный D.Vivekananthan и соавторами (20) показал, что сердечно-сосудистая смертность и частота инсультов на фоне приема витамина Е также не снижались. Наконец, авторы просуммировали все исходы и обнаружили, что для любого заболевания, или любой сердечно-сосудистой патологии, которая возникала у пациентов, исходы были абсолютно идентичными среди тех, кто получал витамин Е или плацебо.

Авторы из американского совета по профилактическим исследованиям (USPSTF) провели поиск в Кохрановском регистре контролируемых исследований  и в MEDLINE и идентифицировали рандомизированные контролируемые испытания пяти веществ (витаминов А, С, Е, бета-каротина и фолиевой кислоты) для того, чтобы попытаться выяснить может ли прием антиоксидантов предотвратить развитие рака и сердечно-сосудистых заболеваний (21). По отношению к профилактике рака они обнаружили 102 публикации на основе 36 исследований; исключив из общего числа те, в которых применялись другие дополнительные вещества, в конечный обзор включили 11 РКИ (и два РКИ были добавлены в 2003 году). Из этого числа 7 РКИ изучали влияние бета-каротина, два – витамина Е и четыре – комбинации антиоксидантных витаминов. Данные от основных РКИ, изучавших бета-каротин показали, что он увеличивает заболеваемость раком легких у курильщиков и не оказывает никакого эффекта на частоту рака у некурящих. Витамин Е, изучавшийся в ATBC и HPS, не оказывал никакого воздействия на заболеваемость раком (с возможным исключением рака простаты, где просматривается положительный результат по данным ATBC). По отношению к сердечно-сосудистым заболеваниям авторы USPSTF обнаружили 12 публикаций из 10 РКИ по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и 15 публикаций из 12 РКИ по вторичной профилактике. Авторы пришли к выводу, что в настоящий момент нет данных, подтверждающих эффективность обычного использования витаминов А, В, С и Е или антиоксидантной комбинации для профилактики рака или сердечно-сосудистых заболеваний.

Поскольку исследования (включавшие в себя большое количество участников), на которых эти систематические обзоры базировались, не дали положительных результатов, мы можем заключить, что антиоксидантные витамины не могут быть рекомендованы как методика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или рака. Но приводит ли это к дискредитации свободно-радикальной гипотезы возникновения заболеваний у человека? Вряд ли. Как было указано выше, исследования базировались на нескольких допущениях, которые оказались ошибочными. Мы не знаем насколько другие антиоксиданты (например ликопены или естественные флавоноиды) являются эффективными in vivo, мы не знаем какова адекватная комбинация и дозировка витаминов, которые мы принимаем для достижения оптимального антиоксидантного эффекта; должны ли антиоксидантные коктейли включать большее количество соединений (например кофермент Q, витамины Е и С, поскольку эта комбинация теоретически должна быть более эффективной для детоксикации липидных гидроперекисей в ядре липопротеидов – кофермент Q служит в качестве посредника, соединяя антиоксидантный витамин липидной фазы – витамин Е с водорастворимым витамином С).

Анализируя вопрос профилактики дегенерации сетчатки, связанной с возрастом J. Evans (22) и J. Evans, K.Henshaw (23) выполнили два систематических обзора, проведя поиск в регистре контролируемых исследований Кохрановской библиотеки, в MEDLINE, EMBASE и Science Citation Index попытавшись выявить рандомизированные исследования по использованию антиоксидантных витаминов для профилактики и лечения старческой дегенерации сетчатки (СДС). Попытка предотвратить СДС изучалась в двух исследованиях, которые включили в себя 1957 пациентов и не было обнаружено статистической связи между лечением (витамин Е, бета-каротин или комбинация) и наступлением этого состояния. Попытка замедлить прогрессирование СДС изучалась в четырех исследованиях (из которых два были исследованиями антиоксидантов – 122 пациента и два – антиоксиданты плюс цинк (4711 пациентов)), но в анализе доминировало одно большое исследование. Это исследование продемонстрировало замедление прогрессирования заболевания в группе комбинированной терапии (антиоксиданты плюс цинк), но этот эффект не достигал статистической значимости в группе, где применялись только одни антиоксиданты (ОШ =0,80; 95% ДИ = 0,63 – 1,01). Положительный эффект можно было четко продемонстрировать только в подгруппе с умеренной и тяжелой формами заболевания (ОШ= 0,76; 95% ДИ=0,59-0,97). В других исследованиях не было обнаружено никаких значимых изменений при применении антиоксидантов за исключением субъективного ощущения пациентов о некотором замедлении ухудшения зрения. Авторы систематического обзора пришли к выводу, что в настоящий момент нет доказательств тому, что пациенты с ранними признаками заболевания должны принимать антиоксидантные витамины. Однако, в то же время, они отметили, что существующие исследования не были достаточно мощными для того, чтобы дать определенный ответ на вопрос об эффективности антиоксидантов при этих заболеваниях.

Еще одной областью возможного использования антиоксидантов была профилактика и замедление прогрессирования старческой катаракты. Этому были посвящены четыре исследования. Самое большое из них – уже упоминавшееся AREDS (24) – включало 4629 пациентов и не выявило никаких признаков замедления или предотвращения развития катаракты, аналогично результатам анализа подгруппы из 1828 пациентов исследования ATBC (25). Только в исследовании REACT (26) на небольшой группе из 279 пациентов и только в одной из двух стран, которые участвовали в исследовании – в США – антиоксиданты замедляли прогрессирование старческой катаракты. Интересно, что в британской когорте того же исследования подобный результат выявлен не был. Поскольку положительный результат был выявлен при анализе подгруппы наименьшего из организованных исследований, с высокой вероятностью систематической ошибки, мы можем заключить, что развитие и прогрессирование катаракты не меняется по воздействием витаминов Е, С или каротена. Очень небольшое исследование (17 пациентов, разделенных на три группы), продемонстрировало, что лютеин, а не витамин Е замедляет прогрессирование катаракты (27). Однако результаты этого исследования вряд ли можно признать надежными вследствие крайне небольших размеров группы вмешательства (5 человек в группе, получавшей лютеин).

Остается основной вопрос: абсолютно ли бесполезны антиоксиданты? В настоящее время мы не можем достоверно ответить на этот вопрос. Большие исследования, которые проводились в основном в трех областях – профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (эффект отсутствует), профилактика рака (возможный вред от применения антиоксидатнов), профилактика заболеваний глаз, связанных с возрастом (показан положительный эффект только при умеренных и тяжелых случаях заболевания).

В то же время антиоксиданты используются и в других областях, но клинические исследования, проводившиеся в них, были значительно меньшими и поэтому сложно исключить возможность публикационных ошибок. Тем не менее нам удалось идентифицировать 8 РКИ по хирургии (28,29,30,31,32,33,34,35), которые включили в общей сложности 1096 пациентов и продемонстрировали, что дополнительный прием антиоксидантов (селен, витамины Е и С, или антиоксидантный коктейль) в большинстве случаев приводят к улучшенным результатам, проявляющимся меньшим количеством инфекционных осложнений, меньшим числом случаев острой почечной недостаточности и меньшей смертностью. Два исследования (29,30), которые продемонстрировали отсутствие эффекта, не были ни самыми большими, не наилучшим образом организованными – одно из них использовало изменения силы сжатия руки, как показатель эффективности восстановления после большого хирургического вмешательства, а второе изучало исходы у пациентов с острой почечной недостаточностью, развившейся в послеоперационном периоде. Создается впечатление о необходимости проведения дополнительных крупных исследований в данной области.

Другой многообещающей областью является эндокринология, в особенности лечение пациентов с сахарным диабетом. Из 5 исследований, которые в основном изучали влияние на диабетическую нейропатию 3 отметили положительные результаты (36,37,38), в одном (39) был получен двойственный результат (отсутствие изменения симптомов, но улучшение неврологического дефицита). Из этих 5 исследований 4 использовали необычный антиоксидант – альфа липоевую кислоту, только в одном исследовании, использовавшим каротиноиды (40), изучалась заболеваемость сахарным диабетом II типа, и не было обнаружено никакого эффекта от лечения (это было также и самое большое комплексное исследование Physician's Health Study). Эти данные ставят под сомнение положительную роль каротина, как способа профилактики диабета II типа. Однако диабетическая нейропатия – это абсолютно иное заболевание, кроме того при использовании альфа липоевой кислоты было отмечено улучшение состояния еще при одном нейропатическом заболевании – «синдроме горящего рта» (41). Продолжение исследований использования антиоксидантов для лечения нейропатии возможное направление для дальнейших испытаний. Нерешенным остается также вопрос: наблюдаем ли мы воздействие антиоксидантов как класса, или это влияние одного соединения (альфа липоевой кислоты, АЛК). Кроме того, все исследования по сахарному диабету с использованием альфа липоевой кислоты выполнялись одной и той же группой исследователей, что требует воспроизведения полученных результатов другими группами исследователей.

Очень небольшие исследования (12 и 10 пациентов) продемонстрировали, что антиоксиданты (витамин С и комбинация витаминов С и Е) снижают фоточувствительность кожи у пациентов с протопорферией (42) и среди волонеров, у которых вызывали солнечные ожоги (43). Очень небольшой размер выборки, использованный в этих исследованиях, может означать, что результаты могут оказаться не воспроизводимыми, но, тем не менее, дополнительные исследования были бы разумными. Одно исследование в области оториноларингологии продемонстрировало положительный эффект от использования витамина Е у пациентов с внезапной потерей слуха (44).

Два исследования проанализировали вопрос возможности использования антиоксидантных витаминов в качестве дополнительного воздействия при применении гамма интерферона для лечения гепатита С. Исследование с витамином С (45) получило негативные результаты, в то время, как исследование, в котором применялся витамин Е (46) обнаружило (по всей вероятности как результат дополнительного приема витамина Е) уменьшенную вирусную нагрузку, но не обнаружило снижения частоты рецидивов (хотя она и была крайне низкой во всех случаях). Несмотря на то, что оба исследования были небольшими (62 и 24 пациента, соответственно), последнее совпадает с ранее упомянутыми хирургическими исследованиями по снижению количества инфекционных осложнений после травмы или тяжелого оперативного вмешательства.

При попытке использовать антиоксидантный коктель не было обнаружено положительных результатов для лечения слабости, ассоциированной с первичным билиарным циррозом печени (47).

Открытое исследование средних размеров по лечению язвы двенадцатиперстной кишки (48) продемонстрировало положительный эффект нескольких синтетических антиоксидантов (пробукола, дибунола и эмоксипина), однако описание исследования не позволяет детально проанализировать его дизайн, особенно терапию, которую применяли в дополнение к антиоксидантам.

Исследование 45 пациентов с болезнью Пейрони (49) продемонстрировало положительный эффект комбинации витамина Е и колхицина, но трудно разграничить являлось ли это положительным эффектом применения антиоксидантов или колхицина.

Два исследования примерно одинаковых размеров (133 и 136 пациентов) проанализировали эффект витамина Е при остеоартрите, при этом одно (50) не обнаружило никаких изменений, а второе (51) обнаружило, что антиоксиданты являются умеренно эффективными (примерно половина от эффективности нестероидных противовоспалительных средств). Исследование 85 пациентов с ревматоидным артритом обнаружило улучшение клинических симптомов при использовании витамина Е (52).

Два исследования пациентов с хронической почечной недостаточностью (одно (53) использовало ацетилцистеин, другое (54) использовало витамин Е) обнаружили более низкий уровень осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, но общая смертность не изменилась.

Из трех исследований, выполненных в акушерстве, только одно, хотя и самое большое из всех трех (55) обнаружило положительный эффект от антиоксидантов. Это исследование анализировало эффекты витаминов С и Е на развитие преэклампсии. Другое исследование, изучавшее эффект комбинации витаминов Е и С и аллопуринола на развитие эклампсии (56) не дало положительных результатов, не было обнаружено и корреляции между приемом витамина С и частотой преждевременных родов (57).

Одно исследование на 40 пациентах обнаружило положительный эффект витамина Е на течение экстрапирамидных расстройств на фоне приема нейролептиков (тардивной дискенезии (58)). Еще одно очень маленькое исследование (20 пациентов) продемонстрировало выгоду от приема ликопена у пациентов с бронхиальной астмой, индуцированной нагрузкой (59). Небольшое исследование пациентов с системным склерозом (60) обнаружило, что коктейль из антиоксидантов не дает никакого эффекта при синдроме Рейно.

Значимость для системы здравоохранения

В целом можно заметить, что нет ни одной области, где использование антиоксидантов можно было бы рекомендовать без дальнейших исследований. В некоторых областях имеются многообещающие результаты (при лечении сложных больных  в хирургических отделениях, или при борьбе с диабетической нейропатией). Кроме того возможно, что антиоксиданты найдут свое применение и в других специальностях – от дерматологии до пульмонологии, но эти средства пока могут рассматриваться как экспериментальные. Их необходимо изучать и применять только в специфических группах пациентов. С другой стороны, учитывая тот факт, что они достаточно дешевы, при подтверждении их эффективности в этих популяциях, стоимость-эффективность антиоксидантных витаминов может оказаться относительно высокой (что подтверждает необходимость дальнейших исследований в этой области). Однако абсолютно четко можно сказать, что антиоксиданты не должны использоваться здоровым человеком для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или рака.