Введение

Возглавляемая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) работа по созданию и внедрению международного договора, направленного на снижение бремени смертей, болезней и инвалидности, ассоциированных с одним из главных факторов риска развития неинфекционных заболеваний – табаком, привела к созданию Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ) [1]. Основными мерами по борьбе против табака, включенными в РКБТ, являются защита людей от табачного дыма, предложение помощи в целях прекращения употребления табака, предупреждение об опасностях, связанных с табаком, обеспечение соблюдения запретов на рекламу, стимулирование продажи и спонсорство табачных изделий, повышение налогов на табачные изделия. Каждая из перечисленных мер имеет свою эффективность в снижении потребления табака, однако, наибольший положительный результат достигается при комплексном использовании перечисленных мер. Для разработки эффективных национальных программ страны нуждаются в точных измерениях распространенности употребления табака и ряде других показателей, что даст возможность выбирать меры по борьбе против табака и осуществлять их в тех направлениях, где это необходимо, измерять их воздействие и корректировать с целью обеспечения эффективности. В связи с этим, в один ряд с эффективными мерами по борьбе против табака должна быть включена система контроля, мониторинга и оценки эффективности, построенная на базе стандартизированных и научно обоснованных методов сбора и анализа данных. Обследования населения только с использованием репрезентативной, случайной выборки достаточного размера способны дать надежные оценки показателей по употреблению табака в пределах приемлемой погрешности. Кроме того, обследования должны повторяться через равные промежутки времени с использованием тех же вопросов, выборки, методов анализа данных и представления результатов, и охватывать разные слои населения (взрослых и молодежь), с тем чтобы обеспечить сопоставимость данных за разные годы обследования.

Для получения репрезентативных в общенациональном масштабе и периодических данных по ключевым показателям употребления табака под эгидой Всемирной организации здравоохранения была разработана Глобальная система эпиднадзора за потреблением табака (GTSS), компонентами которой являются Глобальное обследование употребления табака среди взрослых (GATS) и Глобальное обследование употребления табака среди молодежи (GYTS и GHPS). Во многих странах женщины и молодежь служат особой мишенью для табачной промышленности как представляющие наибольший потенциал для увеличения ее продаж и прибылей. В связи с этим, включение в систему эпиднадзора обследования среди подростков имеет повышенное значение, позволяя получать данные для формирования политики по борьбе против табака с учетом особенностей подросткового курения и влияния на них табачной промышленности. В настоящее время система является мировым стандартом систематического мониторинга.

Министерство здравоохранения Российской Федерации включилось в данную Глобальную систему эпиднадзора и в период с 2003 по 2015 года были проведены следующие исследования: Глобальное обследование молодежи 13-15 лет (GYTS) в 2004 и 2015 гг., Глобальное обследование студентов медицинских университетов (GHPS) в 2006 г., Глобальное обследование взрослого населения (GATS) в 2009 г.

Глобальное обследование потребления табака среди молодежи (GYTS), проведенное в 2004 г., дало возможность получить оценки базовой ситуации по распространенности потребления табака среди подростков в Российской Федерации. Обследование на базе репрезентативных выборок было проведено в 5 географических регионах Российской Федерации, наиболее полно отражающих ситуацию по распространенности потребления табака – Хабаровск, Новосибирск, Чебоксары, Москва, Псков. Проведенный в 2015 году второй раунд GYTS позволил получить сравнительные данные и оценить динамику ситуации в Российской Федерации. Обследование проводилось в тех же географических регионах, что и GYTS-2004, – Хабаровск, Новосибирск, Чебоксары, Москва, Псков. Данная статья включает как актуальные данные по потреблению табака среди молодежи в 2015 году, так и сравнительный анализ результатов двух раундов.

Результаты обследования

Исследование GYTS-2015 проводилось организационным комитетом Министерства здравоохранения Российской Федерации при участии Министерства образования и науки Российской Федерации. Ответственным исполнителем обследования являлся ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России. Организация и проведение опросов в регионах осуществлялись сотрудниками школ при участии органов управления образования регионов. Международными партнерам являлись Всемирная организация здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Фонд CDC и RTI International.

Вопросник

Вопросник обследования 2015 года был создан на базе международного стандартного вопросника GYTS, на базе которого также строился вопросник GYTS-2004. Вопросник содержит 53 вопроса с несколькими вариантами ответов по следующим основным разделам: общие сведения (4 вопроса), общие вопросы об употреблении курительного и бездымного табака (10 вопросов), курение кальяна (4 вопроса), употребление бездымного табака (3 вопроса), употребление электронных сигарет (3 вопроса), отношение к прекращению курения (4 вопроса), пассивное курение (7 вопросов), приобретение табачных изделий (4 вопроса), антитабачная реклама (4 вопроса), табачная реклама и стимулирование продаж табака (5 вопросов), отношение к употреблению табака (5 вопросов). Большинство вопросов в обследованиях 2004 и 2015 годов полностью совпадали.

Дизайн выборки

Обследование GYTS в Российской Федерации в 2015 году проводилось на базе школ с применением двухступенчатой кластерной выборки с целью получения репрезентативной выборки учащихся 7-9 классов на региональном уровне. Рамка выборки состояла из всех государственных школ в выбранных регионах, где имеются 7-9 классы. На первом этапе были выбраны школы с вероятностью выбора, пропорциональной количеству учащихся этой школы подходящего возраста. Второй этап выборки состоял из систематического отбора с равной вероятностью (со случайным стартом) классов из каждой школы, выбранной на первом этапе. Обследование GYTS-2015 было проведено в 20-ти школах и 66-ти классах в Москве, в 20-ти школах и 62-х классах в Новосибирске, в 20-ти школах и 69-ти классах в Пскове, в 20-ти школах и 61-ом классе в Хабаровске, в 20-ти школах и 62-х классах в Чебоксарах. Всего 1292 учащихся приняли участие в обследовании GYTS в Москве, 1221 – в Новосибирске, 1408 учащихся – в Пскове, 1356 учащихся – в Хабаровске, 1404 учащихся – в Чебоксарах. При обработке данных GYTS 2015 учитывались только ответы подростков 13-15 лет, которые обучались в отобранных 7, 8, 9 классах.

Формирование выборок GYTS в 2004 и 2015 годах проводилось по одному и тому же алгоритму и с включением одних и тех же регионов, что позволяет сравнивать результаты двух обследований.

Сбор данных

Сбор данных проводился в Новосибирске, Пскове, Хабаровске и Чебоксарах с 18 мая 2015 г. до 29 мая 2015 г. и в Москве с 14 декабря 2015 г. по 23 декабря 2015 г. В каждом регионе при содействии местного органа управления образования были сформированы рабочие группы для проведения опроса в отобранных школах, которые включали куратора исследования (сотрудник органа управления образования региона) и ответственного за проведение опроса. В качестве ответственного за проведение опроса выбирался учитель одной из школ города. Каждая школа назначала необходимое количество интервьюеров в зависимости от количества выбранных классов и расписания занятий. Всего в опросе было задействовано 140 сотрудников.

Процедура проведения обследования была построения на принципах анонимного и добровольного участия. Вопросник заполнялся учащимися самостоятельно в классе. Учащиеся записывали свои ответы непосредственно на листах ответов, которые могут сканироваться на компьютере.

Анализ данных

К записи каждого учащегося применялся весовой коэффициент для корректировки вероятности отбора, отсутствия ответа и корректировки после стратификации в соответствии с показателями по населению. При статистическом анализе сложных данных обследования использовался пакет программного обеспечения SUDAAN для расчета взвешенных оценок распространенности и стандартных ошибок (SE) оценок (доверительные интервалы [ДИ] 95% были рассчитаны из SE). Для ключевых показателей борьбы против табака, соответствующим РКБТ ВОЗ, были разработаны частотные таблицы по вопросам обследования.

Уровень ответов школ составил 100%, уровень ответов классов составил 100%, и уровень ответов учащихся составил 86,4%.

Полученные результаты

Проведение GYTS в 2015 году позволило получить не только актуальные данные по употреблению табака среди молодежи в Российской Федерации, но и провести сравнительный анализ показателей 2004 [2] и 2015 годов, как для каждого региона, так и усредненных показателей по всем регионам. В данной статье представлен анализ усредненных показателей по всем обследованным регионам.

В настоящее время подростки употребляют различные формы табака: курительный табак, бездымный табак и электронные сигареты. Для оценки распространенности потребления курительных табачных изделий в вопросник были включены вопросы о курении сигарет и курении других табачных изделий. Курящие табак и/или потреблявшие бездымный табак были объединены в одну категорию – потребляющие табак. Потребление электронных сигарет анализировалось отдельно. В таблице 1 приведена распространенность потребления табака подростками по данным GYTS 2004 и 2015 годов.

Таблица 1. Распространенность потребления табака среди подростков 13-15 лет в Российской Федерации по данным GYTS 2004 и 2015 годов

Как видно из таблицы 1, структура потребления табачных изделий в 2015 году по сравнению с 2004 годом значительно изменилась. Распространенность потребления табака снизилась в 2 раза, как среди мальчиков, так и среди девочек. В 3 раза снизилось курение сигарет и в 2 раза снизилось употребление других курительных табачных изделий. У подростков постепенно пропадает интерес к курению сигарет, что выявляется в существенном снижении доли подростков, когда-либо куривших сигареты. Выявляемые тенденции связаны с последовательной политикой Российской Федерации в области борьбы против табака, в том числе фокусно направленной на подростков и молодежь [3]. Как показывает анализ возраста начала потребления табака, проводимые программы воздействуют на детей старше 10 лет, поскольку уровень начала курения среди детей моложе 10 лет изменился незначительно, а среди девочек даже увеличился. Кроме того, в 2015 году наблюдалось выравнивание уровней начала курения среди мальчиков и девочек. В Российской Федерации наблюдается быстрое распространение употребления электронных сигарет. В 2015 году доли подростков, курящих сигареты и использующих электронные системы доставки никотина практически сравнялись, в то время как еще в 2004 году "электронных сигарет" на рынке не было. Если не принять своевременные и жесткие меры, направленные на противодействие потреблению электронных средств доставки никотина, то возможно создание ситуации замены потребления одних форм табака другими с сохранением высокого общего уровня потребления табака и никотина.

Изменения в структуре курения подростками 13-15 лет привели к развитию никотиновой зависимости у большей доли курящих подростков в 2015 году по сравнению с 2004 годом (таблица 2). Для оценки признаков никотиновой зависимости в анкету был включен вопрос из теста Фагерстрема для оценки степени никотиновой зависимости, который устанавливал, выкуривал или хотел бы выкурить сигарету подросток сразу же после пробуждения утром [4, 5].

Таблица 2. Распространенность никотиновой зависимости и желания бросить курить по данным GYTS 2004 и 2015 годов

Как видно из таблицы 2, доля курящих подростков, у которых был выявлен серьезный признак наличия никотиновой зависимости по тесту Фагерстрема, в 2015 году увеличилась в 6 раз по сравнению с 2004 годом. На 30% снизилась доля курящих подростков, которые пытались бросить курить в течение 12 месяцев перед опросом, и уменьшилась доля курящих подростков, которые считали, что могли бы бросить курить самостоятельно. Все перечисленные параметры взаимосвязаны между собой и, безусловно, в основе снижения попыток бросить курить лежит многократно возросшая степень никотиновой зависимости. На фоне значительного снижения курения сигарет (таблица 1) такие изменения могут быть связаны только с драматическим увеличением распространенности употребления электронных сигарет. Курение электронных сигарет из-за легкости и привлекательности употребления, наличия картриджей с различным содержанием никотина способствует поддержанию его более высокой концентрации в крови, а также расценивается подростками как элемент модного поведения, что также снижает стремление подростков бросить курить.

Существенные изменение произошли в распространенности пассивного курения среди подростков в 2015 году по сравнению с 2004 г. Безусловно это связано с принятием и эффективным внедрением Федерального закона № 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака" [6], который ввел полный запрет на курение табачных изделий в закрытых общественных местах. В таблице 3 представлена распространенность пассивного курения и отношения к нему среди подростков по данным GYTS 2004 и 2015 годов.

Таблица 3. Распространенность пассивного курения среди подростков 13-15 лет в Российской Федерации по данным GYTS 2004 и 2015 годов

Как видно из таблицы 2, более, чем в 2 раза снизилась экспозиция подростков вторичным табачным дымом. Кроме того, в 2015 году у подростков существенно (в 1,5 раза) повысились знания о вреде пассивного курения, также как и выросла поддержка законодательного запрета курения в общественных местах.

Несмотря на то, что федеральными законами в 2013 году [7] определена ответственность за продажу табачных изделий лицам, не достигшим 18 лет, и приняты меры по ее реализации, в основном, как и в 2004 году, подростки приобретают сигареты в магазинах (таблица 4).

Таблица 4. Доступность табачных изделий для подростков 13-15 лет в Российской Федерации по данным GYTS 2004 и 2015 гг.

Как видно из таблицы 3, существует положительная тенденция в снижении доступности табачных изделий для подростков, однако, при существующих строгих законах это снижение могло быть более существенным.

Увеличивается информированность подростков об опасностях потребления табака. Подростки стали меньше видеть табачные изделия, процессы их потребления и связанные с ними образы и логотипы. Полностью исчезла щитовая реклама табака на улицах и в точках продаж табака, а также бесплатная раздача образцов табачных изделий. Вместе с тем, подростки не отметили существенного увеличения увиденной ими антитабачной рекламы (таблица 5).

Таблица 5. Информирование об опасностях потребления табака по данным GYTS 2004 и 2015 гг.

Большим прогрессом в информировании подростков о вреде табака можно считать введение графических изображений вреда потребления табака, занимающих 50% площади большой стороны пачки сигарет [8]. В 2004 году предупредительные надписи занимали 4% площади стороны пачки сигарет, и были практически незаметны для подростков. В 2015 году доля подростков, замечавших предупредительные надписи, составила 30%. Положительной тенденцией также можно считать хоть и небольшое, но все-таки снижение доли подростков, которые видели процессы курения в теле- и видеофильмах, несмотря на то, что в настоящее время запрет на демонстрацию курения не является жестким. Она разрешается, если это требует художественный замысел.

Несмотря на то, что Статья 17 Федерального закона № 15-ФЗ обязывает обеспечить организацию медицинской помощи, направленной на прекращение потребления табака, лечение табачной зависимости и последствий потребления табака, опрос 2015 года выявил практическое отсутствие данной помощи. Если в 2004 году 73,4% подростков отметили, что когда-либо получали какую-либо помощь в отказе от табака, то в 2015 году подобную помощь получали только 11,1% подростков.

Заключение

Проведенные два раунда GYTS в Российской Федерации выявили во всех 5 исследуемых регионах (Хабаровск, Новосибирск, Чебоксары, Москва, Псков), несмотря на их географическую удаленность друг от друга и различное индустриальное развитие, схожую ситуацию и тенденции в потреблении табака подростками в период 2004-2015 гг. Данные свидетельствуют об успешной борьбе против табака и улучшении ситуации с его потреблением подростками 13-15 лет в целом, выражающемся в резком снижении многих показателей. Вместе с тем, некоторые тенденции имеют недостаточные или даже отрицательные изменения. Кроме того, выявлены новые вызовы, которые требуют внесения коррекции в политику по борьбе против табака.

1. Наибольшая положительная динамика была выявлена по следующим показателям: потребление табака снизилось в 2-3 раза; в 4 раза снизилось число потенциальных курильщиков, т.е. количество некурящих подростков, которые считают, что возможно, закурят в будущем; в 2-3 раза снизилось пассивное курение подростков дома и в общественных местах. Данные тенденции можно расценивать как индикатор снижения распространенности активного и пассивного курения среди молодежи в Российской Федерации.

2. Положительная, хотя и недостаточная, динамика, наблюдалась в снижении покупки подростками табачных изделий в магазинах. Более существенно снизилась доля курящих подростков, которые отмечали, что возраст не мешал им покупать сигареты в официальных пунктах продажи. Данные тенденции свидетельствуют о действии в Российской Федерации ряда мер, направленных на снижение доступности табачных изделий лицам моложе 18 лет. Однако остается значительный потенциал для их усиления на всей территории Российской Федерации.

3. Подростки отмечали снижение действия антитабачной рекламы в СМИ и на спортивных мероприятиях. Практически не увеличилось изучение в школах опасностей, связанных с употреблением табака. Кроме этого подростки отмечали незначительное снижение демонстрации употребления табака в телепередачах, другой видео- и телепродукции, предложения бесплатных табачных изделий представителями табачных компаний. Данные тенденции свидетельствуют о том, что подростки по-прежнему подвергаются воздействию про-табачных кампаний, хотя ряд мер, направленных на снижение рекламы и продвижение табачных изделий в Российской Федерации начали действовать. Кроме того, в настоящее время объем профилактики и информирования, связанных с табаком, в официальной школьной программе недостаточен.

4. Среди новых тенденций во всех 5 исследуемых регионах отмечалась высокая доля подростков, потребляющих электронные сигареты, которая была сопоставима с долей подростков, являвшихся нынешними курильщиками сигарет. Кроме того, выявлен высокий процент подростков, являющихся нынешними курильщиками других, кроме сигарет, табачных изделий, среди которых основную долю составлял кальян. Доля подростков, потребляющих бездымные табачные изделия, во всех регионах осталась без изменения и составляла не более 3%. Данные тенденции свидетельствуют о быстром распространении в Российской Федерации новых средств употребления никотина и табака. Несмотря на то, что в стране имеется обширная информационная и законодательная база для борьбы против табака и табачных изделий, отмечается значительный правовой и информационный вакуум, касающийся кальянов и электронных сигарет.

5. Значительное распространение электронных сигарет даже на фоне снижения уровня потребления традиционных сигарет привело к существенному многократному увеличению доли курящих подростков с выраженными признаками зависимости от никотина и одновременному снижению числа курящих подростков, которые пытались бросить курить. Большинство подростков, пытавшихся бросить курить, отмечали, что они не получали помощь/совет от специалиста в отказе от употребления табака. Это свидетельствует о том, что в Российской Федерации остается недостаточной медицинская помощь для курящих подростков по отказу от табака и лечению табачной зависимости, что обусловливает необходимость в ее скорейшем развитии.