Введение

Осложненная близорукость – одна из актуальных проблем офтальмологии, медико-социальная значимость которой связана с развитием данного заболевания у лиц самого трудоспособного возраста [1]. По данным Либман Е.С., осложненная миопия занимает третье место среди причин инвалидности по зрению и составляет до 18% [11,12]. По состоянию на 2012 г., примерно 30% жителей земного шара страдают миопией [23]. Частота близорукости за последние 2-3 десятилетия увеличилась в 1,5 раза в США и Европе и в 2 раза и более в Китае, Гонконге, на Тайване [22]. В Тамбовском филиале МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова за последние пять лет обращаемость по поводу миопии составила 32144 случая, в том числе по поводу близорукости высокой степени 7689 случаев, что в 1,7 и 1,5 раза соответственно превысило обращаемость за аналогичный предшествующий период.

Миопия высокой степени характеризуется увеличением передне-задней оси и полости глазного яблока, нарушением гемо – и гидродинамики, микроциркуляции, трофики и биомеханики тканей глаза, вовлечением в патологический процесс стекловидного тела и сетчатки с развитием дистрофических изменений, развитием помутнений хрусталика [1,5,8,10,13]. Известно, что осложненная катаракта при миопии высокой степени развивается в 15-55% случаев и возникает на 10 лет раньше, чем при эмметропии и гиперметропии [3,6]. Факоэмульсификация хрусталика с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) является оптимальным методом хирургии осложненной катаракты при высокой миопии [7,14,16,17,19]. Причинами нестабильных зрительных функций после хирургии катаракты у пациентов с миопией высокой степени являются наличие и прогрессирование витреоретинальных изменений в центральной зоне и на периферии глазного дна. Частота отслойки сетчатки на артифакичных глазах с высокой близорукостью, по данным ряда авторов, составляет от 3,6 до 22%, тогда как частота отслойки сетчатки в общей популяции не превышает 1% [2,15,20,21].

Появление таких высокоинформативных методов исследования структур глаза, как оптическая когерентная томография (ОКТ) и ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволило расширить границы диагностических возможностей в офтальмологии и повысить эффективность мер профилактики и лечения осложнений хирургии, включая факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени. В литературе встречаются работы по изучению состояния макулярной зоны сетчатки при миопии методом ОКТ [18], единичные работы по оценке периферии сетчатки при различной глазной патологии с помощью метода УБМ [4,9]. Однако в анализируемых немногочисленных публикациях не отражена динамика витреоретинальных изменений центральной и периферической зон сетчатки у пациентов с помутнениями хрусталика при миопии высокой степени. Не имея четкого представления о динамике витреоретинального интерфейса, невозможно точно определить характер и объем хирургического вмешательства, оценить его результат. Вышеизложенное обусловило начало настоящих исследований, определило их целесообразность и актуальность.

Цель

Цель – изучить состояние сетчатки и стекловидного тела в центральном и периферических отделах глазного дна и оценить динамику витреоретинального интерфейса после факоэмульсификации у пациентов с высокой и сверхвысокой миопией.

Материал и методы

Клинические исследования были проведены на 85 глазах 73 пациентов с миопией высокой степени и помутнениями хрусталика различной степени выраженности. Возраст пациентов составил от 37 до 88 лет. Сферический эквивалент рефракции – от – 6,75 до – 24,0 дптр. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции варьировала от светоощущения с правильной проекцией до 0,8. Длина передне-задней оси (ПЗО) глаза по данным эхобиометрии составила от 25,4 до 34,8 мм.

Всем пациентам, вошедшим в анализ настоящей работы, помимо стандартного офтальмологического обследования проводились исследования периферии сетчатки с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) на аппарате UD-6000, Tomey (Япония), исследования стекловидного тела методом ультразвукового В-сканирования на приборе UD-1000, Tomey (Япония) и исследования центральной зоны сетчатки с помощью спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе SOCT Copernicus HR, Optopol (Польша) до операции, в первые дни после операции, через 1 месяц, через 6 месяцев. Условное разделение миопии на высокую и сверхвысокую степени оценивали по величине ПЗО глаза. Все пациенты в зависимости от величины ПЗО были разделены на 2 группы: I группа с ПЗО до 28 мм составила 43 глаза, II группа с ПЗО более 28 мм – 42 глаза. Предоперационная характеристика пациентов представлена в Табл. 1. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программы "Statistica 10.0".

Таблица 1. Предоперационная характеристика исследуемых пациентов с миопией высокой степени

Примечание: * р ≤ 0,05 – различия средних статистически значимы по t-критерию Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Проведение неосложненной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ позволило в большинстве случаев улучшить остроту зрения после операции, особенно в I группе. МКОЗ исходно и в послеоперационном периоде была значительно ниже у пациентов II группы, что обусловлено наличием более выраженных витреоретинальных изменений у пациентов со сверхвысокой миопией (Табл. 2).

Таблица 2. Динамика МКОЗ у пациентов с высокой и сверхвысокой миопией после факоэмульсификации

Примечание:** р < 0,01 – различия средних статистически значимы по результатам дисперсионного анализа по сравнению с состоянием до операции внутри каждой группы; различия средних статистически значимы между I и II группами по t-критерию Стьюдента.

Выраженная деструкция стекловидного тела, наличие отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗОСТ) имели место практически у всех пациентов с миопией высокой и сверхвысокой степени. За период послеоперационного наблюдения отмечается увеличение высоты ЗОСТ и амплитуды флюктуации отслоенного стекловидного тела в обеих группах (Табл. 3).

Таблица 3. Динамика патологии стекловидного тела у пациентов с высокой миопией после факоэмульсификации по данным В-сканирования

Примечание: * р≤ 0,05, ** р≤ 0,01, *** р≤ 0,001 – различия средних статистически значимы по результатам дисперсионного анализа по сравнению с состоянием до операции внутри каждой группы.

При сравнении показателя высоты ЗОСТ между двумя группами (Табл. 3) с помощью определения значимости различий по t-критерию Стьюдента отмечается достоверно большая величина высоты ЗОСТ в группе со сверхвысокой миопией как исходно до операции (t=3,33, p=0,001), так и в послеоперационном периоде через 1-3 дня (t=3,07, p=0,003), 1 месяц (t=2,27, p=0,028).

Акустические изменения крайней периферии сетчатки с помощью метода УБМ были выявлены у подавляющего большинства пациентов с миопией высокой и сверхвысокой степени и катарактальными помутнениями хрусталика на этапе дооперационного обследования (в 85% случаев, 72 глаза; нормальная акустическая картина периферии сетчатки определялась в 15% случаев, 13 глаз) (Табл. 4). Для удобства описания акустических изменений, выявленных на крайней периферии сетчатки методом УБМ, зоны исследования были условно разделены на четыре сегмента, которые определялись соответствующими часовыми меридианами:

1. Верхне-внутренний сегмент – меридианы 1-3 ч для правого глаза и меридианы 10-12 ч для левого глаза.

2. Нижне-внутренний сегмент – меридианы 4-6 ч для правого глаза и меридианы 7-9 ч для левого глаза.

3. Верхне-наружный сегмент – меридианы 10-12 ч для правого глаза и меридианы 1-3 ч для левого глаза.

4. Нижне-наружный сегмент – меридианы 7-9 ч для правого глаза и меридианы 4-6 ч для левого глаза.

Таблица 4. Динамика высоты ретиношизиса (РШЗ) у пациентов с высокой миопией после факоэмульсификации по данным УБМ

Примечание: * р ≤ 0,05, ** р ≤ 0,01, *** р ≤ 0,001 – различия средних статистически значимы по результатам дисперсионного анализа по сравнению с состоянием до операции внутри каждой группы.

Результаты, представленные в Табл. 4, свидетельствуют о наличии прогрессирования акустических изменений периферии сетчатки в послеоперационном периоде, отмечается достоверное увеличение высоты РШЗ к 6-му месяцу наблюдения в обеих группах. Межгрупповые различия высоты РШЗ статистически не достоверны.

Методом УБМ определялись изменения прилежащего к периферии сетчатки стекловидного тела (СТ) в виде локальных акустических уплотнений различной формы. В Табл. 5 представлена динамика изменений прилежащего СТ в послеоперационном периоде.

Таблица 5. Динамика изменений СТ после факоэмульсификации при миопии высокой и сверхвысокой степени по данным УБМ

Примечание: * р≤ 0,05, ** р≤ 0,01 – различия долей статистически значимы по критерию Макнамара Хи-квадрат по сравнению с состоянием до операции внутри каждой группы.

Отмечается тенденция к увеличению частоты появления локальных помутнений СТ в послеоперационном периоде в обеих группах. Статистически значимое увеличение доли случаев с помутнениями СТ наблюдается к 6 месяцу в группе со сверхвысокой миопией.

По данным ОКТ изменения центральной зоны сетчатки определялись у подавляющего большинства пациентов с высокой и сверхвысокой миопией (97%, 82 глаза) (Табл. 6). Обращало на себя внимание частое обнаружение эпиретинальной мембраны (ЭРМ) у данной категории пациентов (84%, 69 глаз). При разделении ЭРМ по стадиям развития использовали классификацию Порхановой А.В. и Егоровой Э.В. (2011г.) [21]. За период послеоперационного наблюдения отмечается прогрессирование стадий ЭРМ более выраженное в группе со сверхвысокой миопией, также доля случаев со 2 и 3 стадиями ЭРМ исходно и в послеоперационном периоде больше во II группе с миопией сверхвысокой степени (Рис. 1а, 1б).

Рис. 1. Динамика стадий ЭРМ у пациентов с высокой (а) и сверхвысокой (б) миопией после факоэмульсификации по данным ОКТ

Таблица 6. Динамика патологии макулярной зоны сетчатки у пациентов с высокой миопией после факоэмульсификации по данным ОКТ

Примечание: * р≤ 0,05, ** р≤ 0,01, *** р≤ 0,001 – различия средних статистически значимы по результатам дисперсионного анализа по сравнению с состоянием до операции внутри каждой группы; * р≤ 0,05, ** р≤ 0,01, *** р≤ 0,001 – различия долей статистически значимы по критерию Макнамара Хи-квадрат по сравнению с состоянием до операции внутри каждой группы.

Результаты, представленные в Табл. 6, свидетельствуют о прогрессировании ОКТ-изменений центральной зоны сетчатки в послеоперационном периоде, особенно во II группе.

Заключение

В результате проведенных исследований были выявлены изменения стекловидного тела и сетчатки в периферических и центральных отделах у пациентов с высокой миопией, более выраженные морфологические изменения наблюдались при сверхвысокой степени миопии. Смещение стекловидного тела вперед на фоне его повышенной подвижности в миопическом глазу после хирургии катаракты может усиливать тракционное воздействие со стороны витреума на сетчатку и приводить к развитию витреоретинальных осложнений в послеоперационном периоде при миопии высокой и особенно сверхвысокой степени. В связи с этим важно проводить исследования стекловидного тела и периферии сетчатки в динамике с помощью ультразвуковых методов диагностики у пациентов с высокой и сверхвысокой миопией. Полученные с помощью ОКТ данные демонстрируют прогрессирование миопических изменений в центральной зоне сетчатки у пациентов с высокой и сверхвысокой миопией, что требует проведения ОКТ макулярной зоны в динамике у данной категории больных. Благодаря использованию таких высокоинформативных методов диагностики, как УБМ и ОКТ, представляется возможность получить полную информацию о состоянии, как периферических отделов сетчатки, так и макулярной зоны, а так же о взаимоотношениях стекловидного тела и сетчатки в глазах с высокой и сверхвысокой миопией после хирургии катаракты.